Uma análise de custo-efetividade que examina diferentes abordagens para aumentar a prevenção do HIV e os serviços de cuidado em seis cidades dos EUA para melhorar a saúde da população e reduzir as disparidades raciais e étnicas na saúde foi publicada recentemente no Lancet HIV.

O estudo mostrou que, em geral, usar uma abordagem de equidade para aumentar a prevenção do HIV e os serviços de atendimento, com base na distribuição racial e étnica de novos diagnósticos de HIV, foi mais eficaz e eficiente do que aumentá-los em proporção aos níveis de serviço existentes. Uma abordagem de equidade aumentaria a qualidade de vida em todas as cidades, reduziria os custos em 20 anos em cinco cidades, ao mesmo tempo em que permaneceria econômica na sexta, e reduziria as disparidades de saúde em cinco das cidades.

Por causa da longa história de racismo estrutural nos Estados Unidos, as disparidades raciais e étnicas de saúde persistem em novos diagnósticos de HIV e resultados de saúde do HIV. Isso é especialmente verdadeiro para as comunidades negra e hispânica. Em 2018, 64% de todas as pessoas vivendo com HIV nos Estados Unidos eram negras ou hispânicas, apesar de representarem apenas 31% da população dos EUA.

Um dos quatro objetivos da Estratégia Nacional de HIV é reduzir as disparidades de saúde relacionadas ao HIV, portanto, este estudo buscou fornecer uma estratégia de implementação focada na melhoria do acesso equitativo à prevenção e atenção ao HIV.

Liderados por Amanda My Lihn Quan, da Universidade de Toronto, os pesquisadores usaram uma estrutura de custo-efetividade distributiva para o estudo, uma nova abordagem que examina como maximizar a saúde e reduzir as iniquidades ao avaliar as estratégias de saúde da população.

O modelo

O modelo previu o impacto da expansão dos serviços em microepidemias de HIV em nível municipal em Atlanta, Baltimore, Los Angeles, Miami (condado de Dade), Nova York e Seattle (condado de King). Esses sites foram selecionados por seus diversos dados demográficos e a variedade de disparidades entre os diagnósticos de HIV.

Os pesquisadores modelaram a ampliação de diferentes combinações de 16 intervenções baseadas em evidências com dados de eficácia documentados para prevenir, diagnosticar e tratar o HIV para expandir os serviços. O modelo presumiu que todas as combinações continuaram por um período de 10 anos, consistente com as metas de Fim da Epidemia de HIV , e os resultados foram estimados de 2020 a 2040.

O nível de serviço básico foi baseado em relatórios recentes. Os pesquisadores usaram dois modelos (proporcional e equidade) para simular os resultados se os níveis de serviço fossem aumentados a partir dessa linha de base. A abordagem proporcional modelou os resultados esperados se os aumentos nos níveis de serviço fossem proporcionais aos níveis de serviço existentes, o que significa que os grupos que já recebem um nível mais alto de serviços na linha de base se beneficiariam mais com o aumento nos serviços. Esta abordagem representa um nível esperado de aumento de escala que seria alcançado dentro das atuais restrições sociais e estruturais.

A abordagem de serviços de equidade modelou os resultados esperados se os aumentos nos níveis de serviço fossem proporcionais à distribuição de novos diagnósticos de HIV estratificados por raça ou etnia e sexo. Com poucas evidências disponíveis sobre os custos de implementação de uma abordagem de equidade, os autores presumiram que não haveria custos adicionais associados a essa abordagem.

Ambos os modelos aumentaram o nível geral de prestação de serviço para cada intervenção em quantidades iguais (por exemplo, o número de pessoas adicionais recebendo um teste de HIV, ou iniciando ART ou PrEP), com as diferenças sendo como esses aumentos foram distribuídos entre os grupos raciais ou étnicos para cada sexo.

Para dar um exemplo, o nível básico de cobertura da PrEP em Baltimore foi de 2.000 usuários, dos quais 16% eram negros, 5% hispânicos e 79% brancos. Tanto a abordagem equitativa quanto a proporcional aumentariam o número total de usuários da PrEP para 4.000. Na escala proporcional, a distribuição racial e étnica dos usuários da PrEP permaneceria a mesma, enquanto na abordagem da equidade, 47% das 4.000 pessoas na PrEP seriam negras, 13% hispânicas e 40% brancas.

A ‘estratégia ideal’ foi identificada para cada cidade: a combinação específica de intervenções que resultaram nos maiores benefícios para a saúde, ao mesmo tempo em que se mantinham com boa relação custo-benefício do ponto de vista da saúde.

Os ganhos na expectativa de vida são medidos por quantos anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs, isto é, anos extras de boa saúde) uma intervenção acrescentaria à população em estudo. Este estudo definiu a eficácia de custo usando razões de custo-eficácia incrementais (RCEI), uma medida importante para determinar se as melhorias nos anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) valem o custo. Geralmente, uma intervenção nos Estados Unidos é considerada econômica até um limite de $ 100.000 por QALY ganho, que é a definição usada para esta análise. Os custos reportados são em dólares 2018 com uma taxa de desconto de 3%.

As entradas

O modelo simulou os desfechos de saúde de pessoas vulneráveis ​​ao HIV nas fases de infecção, diagnóstico, tratamento com terapia antirretroviral (TARV) e descontinuação da TARV. O modelo considerou adultos de 15 a 64 anos divididos em grupos de acordo com o sexo biológico, grupo de risco para HIV, raça ou etnia e se o comportamento sexual era de alto ou baixo risco. O modelo controlou as diferenças no risco de transmissão do HIV, envelhecimento e desigualdades raciais ou étnicas observadas no acesso a testes de HIV, TARV, programas de serviço de seringas, medicamentos para tratar transtorno de uso de opióides e PrEP.

Em todas as cidades, as intervenções ideais para as abordagens proporcional e de equidade incluíram:

– expansão da medicação para transtorno de uso de opióides (metadona e buprenorfina)
– lembretes de teste de prontuário eletrônico
– teste rápido iniciado por enfermeira
– gestão de casos para iniciação de TAR.

As estratégias ideais para as abordagens proporcional e de equidade diferiam entre as cidades e dentro delas. Por exemplo, em Baltimore, a abordagem de equidade também expandiu os lembretes de engajamento de ART em registros médicos eletrônicos e os programas de serviço de seringas, enquanto a abordagem proporcional não o fez. Em Seattle, alguns serviços, como a PrEP, que já têm alta cobertura, não foram expandidos em nenhuma das abordagens, enquanto um programa rápido de ART foi expandido na abordagem proporcional, mas não na abordagem de equidade.

Saúde melhorada

Em comparação com o status quo, as estratégias ideais para as abordagens proporcional e de equidade geraram mais aumentos de anos extras de boa vida (QALY) em todas as cidades, com a abordagem de equidade vendo mais aumentos do que o proporcional.

Voltando a duas cidades de exemplo, para os negros em Seattle, a abordagem de equidade gerou 45% mais QALYs do que a abordagem proporcional. Para negros em Baltimore, os aumentos do QALY para negros foram 69% maiores com a abordagem de equidade. Considerando os hispânicos, os aumentos do QALY foram 99% maiores em Seattle e 428% maiores em Baltimore na abordagem de equidade em comparação com o proporcional.

Custo-efetividade

Em Baltimore, previa-se que a abordagem de equidade geraria mais benefícios para a saúde e teria um custo incremental menor do que o status quo, e seria uma economia de custos em comparação com o status quo.

Em ambas as cidades, o custo incremental para a abordagem de equidade foi menor do que a abordagem proporcional, com uma economia de custo durante o período do estudo de $ 23 milhões em Seattle e $ 245 milhões em Baltimore para equidade em comparação com o proporcional.

Desigualdades

O estudo incluiu análises de iniquidade em saúde, usando três medidas diferentes que examinaram como os ganhos cumulativos de qualidade de vida e as novas infecções projetadas por HIV foram distribuídas entre os grupos raciais e étnicos. A abordagem de equidade resultou em níveis mais baixos de disparidades de saúde em todos os grupos raciais ou étnicos por todas as três medidas em cinco das seis cidades.

Incidência de HIV

Em todas as cidades, a incidência geral de HIV projetada em 2030 foi menor sob a abordagem de equidade. Seattle viu uma redução de 36% em novas infecções sob a abordagem de equidade em comparação com o status quo. Baltimore viu a maior redução, com a abordagem de equidade diminuindo as novas infecções em 81% em comparação com o status quo, que quase atinge a meta de Fim da Epidemia de HIV.

Baltimore também teve a maior redução nas diferenças nas taxas de incidentes (a diferença absoluta nas taxas de incidência por 100.000). Ao comparar pessoas negras e brancas, a diferença de taxa encolheu para 6,5 ​​sob a abordagem de equidade em comparação com 56,2 no início do estudo e 28,6 para a abordagem proporcional. Seattle viu uma diminuição mais modesta, com a diferença da taxa de incidência sendo 5,9 para a abordagem de equidade, em comparação com 7,3 para a abordagem proporcional e 12,7 no início do estudo.

Comparando os hispânicos e brancos, as diferenças nas taxas de incidência diminuíram em Seattle de 6,8 no início do estudo para 2,7 sob a abordagem de equidade. Baltimore quase atingiu a paridade da taxa de incidência para os hispânicos sob a abordagem de equidade, com uma diferença de taxa de 8,9 no início do estudo e 0,5 para a equidade.

Conclusão

Os resultados das outras cidades foram geralmente semelhantes, embora Los Angeles fosse uma exceção em muitas medidas. Isso foi atribuído às mudanças demográficas projetadas em Los Angeles até 2040, o que significava que os negros veriam os maiores ganhos de QALY, independentemente do cenário. Essas melhorias para os negros ocorreram no início do período de estudo, com ganhos de saúde para os hispânicos chegando mais tarde no período de estudo.

Em geral, as cidades com a maior proporção de negros se beneficiaram mais com uma abordagem de equidade e viram a maior melhoria na qualidade de vida e a maior redução nas disparidades nas taxas de incidência. Um tema comum nessas cidades foi ter mais intervenções para apoiar a ligação ao TARV, o envolvimento com os cuidados do HIV e a adesão ao TARV na abordagem ideal.

Os resultados deste estudo sugerem que, em geral, a adoção de uma abordagem de equidade para financiar os serviços de HIV pode produzir maiores aumentos de qualidade de vida e maiores reduções nas disparidades de saúde e novos diagnósticos de HIV em comparação com o status quo ou expandir os serviços proporcionalmente.

A abordagem de equidade também pode resultar em economia de custos a longo prazo, com uma estimativa de US $ 1,066 bilhão economizada durante o período de estudo em comparação com a abordagem proporcional, assumindo nenhum custo extra para implementar uma abordagem de equidade. Mesmo que seja mais caro de implementar, continua sendo a abordagem mais eficiente, desde que os custos não aumentem mais do que três vezes.

Essas descobertas oferecem um apelo à ação para priorizar a abordagem das disparidades de saúde raciais e étnicas relacionadas ao HIV nos esforços para acabar com a epidemia de HIV, fornecendo um argumento econômico claro para direcionar esforços – e financiamento – para reduzir essas disparidades.

Fonte: AidsMap