Taxas de descontinuação muito mais altas em populações não-gays

Uma meta-análise de 59 estudos de PrEP de todos os continentes descobriu que 41% das pessoas que começaram a tomar a PrEP a interromperam em seis meses.

As taxas de descontinuação foram muito mais altas em estudos para todos os grupos, exceto homens gays e bissexuais e mulheres trans, incluindo profissionais do sexo, pessoas que usam drogas injetáveis ​​e heterossexuais em risco. Em estudos com homens e mulheres heterossexuais, a taxa de descontinuação em seis meses foi de 72%.

Por outro lado, na minoria dos estudos que continuaram a acompanhar as pessoas após a interrupção da PrEP, 47% das pessoas que foram acompanhadas por mais de um ano acabaram reiniciando-a.

Antecedentes

Desde os primeiros dias da disponibilidade da PrEP nos EUA, sabemos que, pelo menos entre homens gays e bissexuais, tomar quatro ou mais doses de PrEP por semana é suficiente para prevenir a infecção pelo HIV e que as infecções pelo HIV são muito raras em pessoas que mantêm este nível de adesão. Também sabemos que a PrEP destinada a eventos específicos é tão eficaz entre homens gays e bissexuais que a tomam consistentemente antes e depois de encontros com risco de HIV.

No entanto, também ficou evidente que, a longo prazo, em uma escala de meses a anos, o uso da PrEP é muitas vezes episódico, com uma pesquisa nos EUA relatando que o tempo médio gasto pelos usuários foi de um ano e outro descobrindo que apenas 40% tomaram a terapia por mais de dois anos. O maior estudo dos EUA até hoje descobriu que 52% das pessoas que iniciaram a PrEP entre 2012 e 2019 a interromperam por mais de quatro meses pelo menos uma vez, embora 60% a tenham retomado posteriormente.

Fora dos EUA, os estudos sobre a descontinuação da PrEP têm sido menos comuns, em parte porque a PrEP só foi iniciada por um número suficiente de pessoas recentemente. Mas um estudo do Quênia publicado este ano descobriu que apenas 34% das pessoas que iniciaram a PrEP ainda a tomavam após seis meses e apenas 23% após 12 meses. Um estudo anterior de três grandes projetos de demonstração na África descobriu que apenas 19% das pessoas que receberam uma prescrição inicial de PrEP se tornaram usuários regulares, mas outros 25% se tornaram usuários episódicos. Um estudo qualitativo da África do Sul descobriu que as mulheres jovens estavam adaptando seu uso da PrEP a circunstâncias que vão desde o status do relacionamento até a probabilidade de agressão sexual e a necessidade de privacidade.

O que esta meta-análise nos diz: descontinuação

A meta-análise é uma colaboração sino-americana entre o professor Hong Shang, da Universidade Shenyang, no norte da China, e o Dr. Weiming Tang, da Universidade da Carolina do Norte, nos EUA, com contribuições também de instituições de Londres e Melbourne.

A meta-análise encontrou 59 estudos envolvendo um total de 43.917 pessoas. Todos, exceto quatro deles, eram estudos observacionais da “vida real”, em oposição a ensaios controlados randomizados. A descontinuação foi definida como relatos de interrupção, falha em repor as prescrições ou perda de seguimento sem relato de transferência de cuidados.

As definições de descontinuação diferem em relação a quanto tempo alguém teve que parar de tomar a PrEP. A metanálise estratificou os estudos em termos de se os iniciadores da PrEP foram acompanhados por seis meses ou menos após o início da PrEP, de seis a 12 meses ou por mais de 12 meses.

É apenas a segunda meta-análise realizada das taxas de descontinuação em estudos de PrEP. O anterior, que relatava dados até 2018, incluía dados de pessoas que permaneceram em testes mesmo tendo parado a PrEP.

Apesar disso, a taxa de descontinuação observada foi apenas um pouco menor na nova análise, na qual 41% das pessoas interromperam a PrEP em seis meses após o início e 35% em 12 meses. Na metanálise anterior, essas taxas foram de 37% e 29%, respectivamente. (Pode parecer estranho que a taxa de descontinuação seja menor aos 12 do que aos seis meses, mas, medida ao longo de um período de 12 meses ou mais, as pessoas que reiniciam a PrEP podem ser contadas como pessoas que continuaram.)

Os estudos foram relatados em todos os continentes, com a maioria na América do Norte (54%) e África Subsaariana (22%). Havia 10% cada da Ásia e Europa e 3,4% da América do Sul.

Quase metade (47%) foi realizada em homens gays e bissexuais ou mulheres transexuais; havia poucos dados sobre o último grupo para serem relatados separadamente.

Em todas as regiões, as taxas de descontinuação em homens gays e bissexuais ou mulheres trans foram de 31%, mas foram maiores, em 72% em homens e mulheres heterossexuais, 62% em pessoas que usam drogas injetáveis, 51% em profissionais do sexo e 43% em estudos exclusivamente de mulheres e adolescentes. 

Ressalta-se que o número de estudos abrangendo alguns desses grupos foi pequeno; houve apenas um estudo, abrangendo 798 pessoas, em usuários de drogas injetáveis, e três estudos abrangendo 742 mulheres profissionais do sexo.

Houve seis estudos que ofereceram regimes de PrEP não diários e orientados a eventos para homens gays e bissexuais e mulheres trans; em um estudo (envolvendo apenas 361 pessoas) era a única opção. As taxas de descontinuação foram notavelmente mais baixas com PrEP orientada a eventos, com 31,5% de descontinuação em estudos que oferecem apenas PrEP diária, 22% em estudos que oferecem ambos e 17,5% em um estudo exclusivamente de PrEP orientada a eventos.

As taxas de descontinuação foram mais altas na África Subsaariana em 47,5%, mas isso provavelmente se deve ao fato de que todos os estudos da África foram em grupos que não homens gays e bissexuais e mulheres trans.

Nas outras regiões, a descontinuação foi maior na América do Norte, com 38%. Na Ásia e no Pacífico foi de 33%, mas na Europa apenas 17% e na América do Sul 9%, embora esta seja a região com menos estudos.

Conforme observado acima, as descontinuações foram menores se medidas durante um período de 12 meses ou mais em comparação com seis meses ou menos, em 35% em vez de 41%. A diferença não foi tão pronunciada em homens gays e bissexuais, em 27% versus 31,5%, mas foi de apenas 10% em um estudo entre mulheres e meninas adolescentes que mediu a continuação da PrEP em uma escala de tempo superior a seis meses.

A taxa de infecção pelo HIV (incidência) foi maior nos estudos com mais descontinuações, embora não significativamente em todos os estudos. Foi significativamente maior em homens gays e bissexuais e mulheres trans onde, em estudos com incidência anual de HIV superior a 0,5%, a taxa de descontinuação foi de 33%, mas apenas 24% em estudos com incidência anual inferior a 0,5%. A taxa de descontinuação, em todos os grupos, foi ainda maior em estudos que não relataram incidência.

Por que as pessoas descontinuaram a PrEP? Em estudos que perguntaram às pessoas, de longe as duas razões mais comuns foram que as pessoas não gostaram de seus efeitos colaterais agudos (25 estudos) e que as pessoas sentiram que seu risco de HIV era baixo (21 estudos). Outras razões que podem ter sido consideradas mais proeminentes foram menos proeminentes, como problemas de adesão (sete estudos) e realocação (sete estudos). O estudo queniano mencionado acima descobriu que muitas pessoas iniciaram a PrEP porque seu parceiro havia sido diagnosticado como HIV positivo e que, uma vez que se tornaram viralmente suprimidos, interromperam a PrEP. Dado que “estou em risco” foi a principal razão pela qual as pessoas iniciaram a PrEP em outro grande estudo africano, isso pode mostrar que é necessária alguma reformulação de “risco”.

O que esta meta-análise nos diz: adesão

A adesão também foi medida, por medição direta do nível do medicamento, autorrelato ou dados de recarga de farmácia em 24 estudos envolvendo 10.183 pessoas. Para pessoas em uso diário de PrEP, a adesão abaixo do ideal, na ausência de medições diretas do nível do medicamento, foi definida como dados de recarga mostrando que 80% ou menos das pílulas dispensadas foram tomadas (equivalente a uma média de 5,6 dias por semana) ou auto-administração. relata que menos de 90% foram tomadas – medidas deliberadamente conservadoras que explicam o fato de que as pessoas muitas vezes superestimam sua adesão.

A taxa geral de adesão abaixo do ideal foi de 38%. Tal como acontece com a descontinuação, as taxas de adesão abaixo do ideal foram muito maiores em grupos que não homens gays e bissexuais e mulheres trans. Em usuários de drogas injetáveis, 75% tomaram doses abaixo do ideal de PrEP; nas trabalhadoras do sexo, 62%; em estudos exclusivamente de mulheres e meninas cisgênero, 56%; e em homens e mulheres heterossexuais, 49%. Outro fator associado à adesão abaixo do ideal foi a idade: 62,5% das pessoas com 24 anos ou menos relataram, em comparação com 34% dos maiores de 24 anos.

As taxas de adesão abaixo do ideal geralmente refletem as taxas de descontinuação, exceto em um aspecto – a duração do tempo de acompanhamento. Enquanto as taxas de descontinuação melhoraram ao longo do tempo à medida que as pessoas reiniciavam, a adesão diminuiu de forma constante ao longo do tempo. 

Esse declínio não foi tão acentuado em todos os estudos juntos; a taxa de adesão abaixo do ideal foi de 38% em estudos com seis meses ou menos de acompanhamento e 43% com mais de 12 meses de acompanhamento. Mas foi mais marcante em homens gays e bissexuais e mulheres trans, com 27,5% de adesão abaixo do ideal em estudos com menos de seis meses de acompanhamento, mas 47% em 12 meses ou mais.

Apenas um estudo em homens gays e bissexuais e mulheres trans mediu a adesão à PrEP não diária; a taxa de adesão abaixo do ideal foi de 29%, em oposição a 36% nos estudos diários de PrEP, mas foi em um pequeno estudo de PrEP exclusivamente orientada a eventos.

A incidência de HIV foi muito mais fortemente associada à baixa adesão do que à descontinuação. Em todos os estudos, a taxa de adesão abaixo do ideal foi de 51% em estudos que relataram mais de 0,5% de incidência anual, em comparação com 36% onde a incidência foi inferior a 0,5%. Em estudos com homens gays e bissexuais e mulheres trans, foi de 55,5% e 31%, respectivamente.

O que esta meta-análise nos diz: reiniciar a PrEP

Apenas oito estudos mediram a proporção de pessoas que reiniciaram a PrEP após a descontinuação. Nos três que tiveram seguimento de seis meses ou menos, a proporção de participantes do estudo que reiniciaram a PrEP foi de apenas 18%.

No entanto, em prazos mais longos, mais pessoas reiniciaram. Dos cinco estudos com mais de 12 meses de acompanhamento, a taxa de reinício foi de apenas 13% em um pequeno estudo de PrEP orientada a eventos em homens gays. No entanto, foi de 39% na maior extensão aberta do iPrEX OLE entre homens gays e bissexuais e mulheres trans; 50% em um grande estudo no Quênia e Uganda; 69% entre homens majoritariamente gays e bissexuais em uma clínica de saúde sexual de Boston; e 65% em um pequeno estudo com jovens gays negros em Atlanta. A proporção agrupada de pessoas que reiniciaram foi de 37% em todos os estudos e 47% em estudos com mais de 12 meses de acompanhamento.

Conclusão

“70% dos usuários de PrEP pararam ou tiveram adesão abaixo do ideal à PrEP dentro de seis meses após o início”, concluem os autores. Mas eles também observam a taxa de reiniciação de quase 50% no longo prazo.

“Estratégias para incentivar o reinício da PrEP para riscos novos ou persistentes devem ser o foco da futura implementação da PrEP”, dizem eles.