Espera-se que a África do Sul comece a pilotar a profilaxia pré-exposição injetável (PrEP) em 2023, diz o mecanismo de financiamento da saúde Unitaid ao aidsmap. O estudo de demonstração será o primeiro de muitos que esperam responder ao maior desafio para uma implantação: como levar uma injeção surpreendentemente complicada de clínicas e hospitais para as comunidades.

Meninas adolescentes e mulheres jovens na África do Sul serão as primeiras a ter acesso à PrEP injetável usando o medicamento antirretroviral cabotegravir a cada dois meses como parte do projeto de demonstração apoiado pela Unitaid. O piloto seguirá a aprovação regulatória do medicamento, que a Unitaid espera no início de 2023.

O Zimbábue recentemente se tornou o primeiro país africano a aprovar o cabotegravir de ação prolongada como PrEP. Apenas dois outros países – Estados Unidos e Austrália – o aprovaram, mas apenas alguns dias atrás, a Agência Europeia de Medicamentos confirmou que aceitou formalmente o pedido da farmacêutica ViiV Healthcare para eventual aprovação na União Europeia.

Um projeto de demonstração semelhante para o anel vaginal dapivirina – também uma forma de PrEP – deve começar este mês, confirmou a Unitaid. Ambos os pilotos serão executados pelo Wits Reproductive Health and HIV Institute (Wits RHI).

O piloto do Wits RHI da injeção de prevenção do HIV será o primeiro de vários estudos de implementação previstos pelo Departamento Nacional de Saúde da África do Sul que informará um lançamento nacional, disse Hasina Subedar do departamento na 24ª Conferência Internacional de Aids em julho.

“O que aprendemos com a PrEP oral é que… [os estudos] aprendem em um ambiente muito controlado e isso não reflete necessariamente a situação do mundo real em nossas instalações de saúde pública”, disse ela. “É preciso haver uma coordenação central de todos esses projetos para que eles respondam às perguntas que nos ajudarão a tomar uma decisão sobre o aumento de escala do produto.”

A grande maioria dos 5,5 milhões de pessoas do país em tratamento de HIV recebe seus antirretrovirais por meio do setor público. A provisão de PrEP permanece igualmente concentrada.

A África do Sul foi responsável por cerca de uma em cada 10 pessoas em PrEP oral em todo o mundo em 2020, mostram dados coletados pela organização de defesa da prevenção do HIV AVAC. O país – junto com o Quênia e os Estados Unidos – compunha cerca de 40% das pessoas em PrEP oral em todo o mundo.

Muitos dos detalhes de um lançamento nacional serão em parte decididos por como o regulador nacional, a Autoridade Reguladora de Produtos de Saúde da África do Sul (SAHPRA), classifica a injeção de prevenção do HIV, explicou Subedar. As restrições impostas pelo regulador (conhecidas como cronogramas) determinarão quem poderá administrá-lo, por exemplo. O SAHPRA também pode optar por limitar a injeção para determinados grupos, dependendo dos dados disponíveis.

Especialistas no país já estão pensando em quem, onde e como o lançamento – desde que a injeção a cada dois meses se torne acessível. Enfermeiros especialmente treinados precisarão aplicar a injeção, concordam a maioria dos especialistas. Não está claro como o cabotegravir injetável, que é difícil de administrar e precisa de refrigeração, será levado para as comunidades e mais próximo dos pacientes. Serviços de saúde móveis e até mesmo novas ‘clínicas de tiro’ comunitárias podem fazer parte de modelos descentralizados que fornecerão a injeção juntamente com outros serviços de saúde sexual e reprodutiva. Finalmente, os profissionais de saúde terão que descobrir como aconselhar as pessoas sobre algo quase completamente novo: uma escolha real na prevenção do HIV.

“Os ativistas querem que distribuamos coisas nas esquinas ontem – esse certamente foi o sentimento na Conferência Internacional de Aids em Montreal”, disse François Venter, diretor de divisão do instituto de pesquisa Ezintsha, em uma reunião recente da Southern African HIV Clinicians Society. em Joanesburgo. “É preciso fazer um balanço antes de fazermos isso.”

“Mas nossos pacientes vão nos pressionar a ir muito rápido”, continuou ele. “Temos algum tempo para descobrir [PrEP injetável], mas não podemos ficar sentados pensando sobre isso por anos”.

A grande questão: Onde aplicar as injeções

A Dra. Saiqa Mullick é diretora de ciência de implementação da Wits RHI, que foi uma das primeiras organizações na África do Sul a fazer parceria com o departamento nacional de saúde para fornecer PrEP oral. O lançamento começou inicialmente com profissionais do sexo e depois para mulheres jovens e, eventualmente, seus parceiros.

“Uma lição que aprendemos foi que, embora nos concentrássemos muito na PrEP para meninas adolescentes e mulheres jovens, começamos a ver homens entrando em serviços de prevenção”, disse ela.

Mullick acredita que, pelo menos inicialmente, o fornecimento de PrEP injetável cairá para um quadro relativamente pequeno de enfermeiros já treinados para fornecer tratamento de HIV e PrEP oral na África do Sul. Mesmo esses enfermeiros, no entanto, precisarão de treinamento adicional.

Mas trabalhar em locais nas comunidades para fornecer a injeção de prevenção do HIV será mais complicado.

“Essa é uma das maiores questões de ciência de implementação que precisamos responder rapidamente”, disse a professora Linda-Gail Bekker. Bekker é o diretor de operações da Desmond Tutu Health Foundation e ex-presidente da International Aids Society. “Pílulas tornaram a entrega de serviços diferenciados incrivelmente fácil: você pode enviar pílulas por correio… dar às pessoas dispensação de vários meses… eu não posso fazer isso com cabotegravir de ação prolongada.”

Modelos de prestação de serviços diferenciados geralmente incluem a mudança de serviços para fora das instalações, redução de visitas clínicas ou serviços de mudança de tarefas para tornar o atendimento mais fácil e melhor para os pacientes.

Bekker acredita que as ‘clínicas de injeção’ comunitárias podem ser parte de como os serviços de PrEP injetáveis ​​serão vistos no futuro – ao lado de hospitais tradicionais, clínicas e serviços de extensão móvel.

“Não está claro como o cabotegravir injetável, que é difícil de administrar e precisa de refrigeração, será levado para as comunidades.”

“Você precisa de uma enfermeira especialmente treinada para dar uma injeção, que precisa de privacidade – seja apenas a cada dois meses. Ainda assim, para isso, você precisa de infraestrutura”, diz ela. “Vamos procurar e ver se podemos fazer uma clínica de injeção: um trailer com a enfermeira e o conselheiro, então, se eu estiver apenas precisando da minha injeção de manutenção, eu literalmente pego minha injeção e saio.”

Tanto a Desmond Tutu Health Foundation quanto a Wits RHI também investiram pesadamente na oferta de PrEP oral por meio de espaços especialmente criados para jovens, inclusive em clínicas públicas.

Essas opções permitem que os jovens pulem a fila habitual da clínica, explica a ligação do Wits RHI ao oficial de atendimento Khanyi Kwatsha – e os olhos curiosos dos membros mais velhos da comunidade que muitas vezes julgam os jovens por procurar serviços de saúde sexual e reprodutiva.

“Você descobrirá que iniciamos uma jovem na PrEP e, em seguida, a garota volta para dizer que seus pais jogaram fora a PrEP porque achavam… que ela era jovem demais para fazer sexo”, explicou Kwatsha. A Wits RHI agora realiza eventos comunitários regulares, inclusive em igrejas, voltados não apenas para mulheres jovens e outras populações-chave, mas também para seus amigos e familiares. “Ao envolver seus pais, estamos nos certificando de sensibilizar toda a comunidade sobre como os jovens podem fazer sexo seguro de uma maneira que não coloquem em risco seu futuro.”

Vários serviços também tomaram a PrEP oral na estrada, oferecendo-a por meio de clínicas móveis que Mullick disse acreditar que poderia ser uma opção para a entrega de PrEP injetável.

Ainda assim, coordenar clínicas móveis de PrEP pode ser um desafio e requer um sistema de rastreamento complicado para garantir que as visitas às clínicas móveis estejam alinhadas com os horários de medicação dos pacientes, diz Mullick.

Paul Botha é coordenador do site Engage Men, que oferece PrEP para gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens em Joanesburgo. Engage Men faz isso em parte recrutando embaixadores da comunidade que realizam sessões de informação para a comunidade gbMSM em casas ou bares. Botha admitiu que as clínicas móveis da Engage Men têm se esforçado para acompanhar o aumento da demanda e lidar com não comparecimentos.

“Em termos de nossas mensagens, temos que garantir que as pessoas saibam que vamos entregar a elas uma vez”, disse ele. “Se eles não estiverem lá, eles perdem o serviço [de entrega].”

Por que talvez seja hora de mudar a forma como o mundo mede o uso da PrEP

Parte do trabalho de Kwatsha na Wits RHI é ligar para pacientes que perderam consultas e, para alguns, a ‘não comparência’ é um sinal de que eles não se sentem mais em risco de contrair o HIV. Eles podem não estar fazendo sexo ou ter uma mudança no status do relacionamento. Quando a percepção de risco muda, eles podem ligar para ela novamente para reiniciar a PrEP.

Mullick diz que os dados sobre pessoas que usaram e não usaram a PrEP oral têm sido difíceis de rastrear no sistema de saúde pública, mas estão crescendo.

“Você deve usar a PrEP quando estiver em uma época de risco. Não é um tratamento para o HIV – você não precisa tomá-lo por toda a vida”, explica ela. arriscar e voltar para reiniciar.”

Mullick continuou: “Essa mensagem definitivamente está chegando… porque as reinicializações estão aumentando”.

Até agora, os programas de PrEP – incapazes de rastrear pacientes ao longo do tempo em muitos países – mediram o sucesso pelo número de pessoas que começaram a tomar a pílula. Poucos são capazes de dizer definitivamente quantas pessoas estão em PrEP em um determinado momento.

Sob a concessão da Unitaid, a Wits RHI procurará entender melhor – e acompanhar – como as pessoas ligam e desligam a PrEP oral e injetável, bem como o anel vaginal.

“O campo agora está pensando em como medir o uso da PrEP de uma maneira mais significativa”, acrescentou Mullick.

A escolha será a chave para aumentar a aceitação

Mullick, Bekker e Botha concordam, no entanto, que, independentemente de como os profissionais de saúde levem a injeção de prevenção ao HIV nas comunidades, ela terá que ser fornecida pelo menos juntamente com um pacote abrangente de serviços de saúde sexual e reprodutiva.

Enquanto isso, as mensagens em torno da injeção de prevenção do HIV terão que atingir as comunidades.

Os profissionais de saúde terão que descobrir como aconselhar as pessoas sobre algo novo: uma escolha real na prevenção do HIV”.

“O campo aprendeu muito mais sobre como enviar mensagens sobre a PrEP e posicioná-la como um produto de bem-estar com mensagens poderosas”, explica Mullick. “Apresentamos que você tem o poder de ter em suas mãos sua saúde e bem-estar – essa é a grande coisa que aprendemos.”

Por quase quatro décadas, as opções de prevenção do HIV de uma pessoa foram em grande parte confinadas ao preservativo. Agora, com a PrEP injetável e o anel dapivirina em andamento, os profissionais de saúde terão que mudar a maneira como pensam – e falar sobre a escolha de prevenção para pacientes e comunidades.

“Nossos provedores nunca tiveram que aconselhar sobre a escolha de opções biomédicas”, acrescentou. “O aspecto da escolha é muito importante porque o que aprendemos com os programas de planejamento familiar é que quanto mais escolhas você tiver, mais cobertura e impacto você terá.”

Fonte: Aidsmap