Infectologista do CRT IST/Aids de São Paulo, Dr. Lucas Rocker, explica como surgem as mutações de resistência, por que a falha não pode ser atribuída apenas à adesão e quais são as alternativas quando um esquema perde eficácia
Os antirretrovirais transformaram o HIV em uma condição crônica tratável e permitem que a grande maioria das pessoas em tratamento alcance a carga viral indetectável. Mas o que acontece quando, apesar da terapia, o vírus volta a aparecer nos exames e os medicamentos deixam de funcionar como deveriam?
Em alguns casos, a resposta pode estar na resistência aos antirretrovirais: alterações genéticas do HIV capazes de reduzir ou até eliminar a ação de determinados medicamentos. O fenômeno pode surgir durante o tratamento ou, menos frequentemente, estar presente desde a infecção, quando uma pessoa adquire uma variante do vírus que já carrega mutações de resistência.
Embora interrupções e irregularidades no uso dos medicamentos estejam entre os fatores envolvidos, atribuir a falha simplesmente ao fato de uma pessoa “não tomar o remédio direito” ignora uma realidade clínica mais complexa. Interações com outros medicamentos, dificuldades de absorção, histórico de tratamentos anteriores e até resistência transmitida também precisam ser investigados.
Para entender como a resistência surge, de que forma é identificada e o que pode ser feito quando um esquema perde potência, a Agência Aids conversou com o Dr. Lucas Rocker, médico infectologista do Centro de Referência e Treinamento (CRT) IST/Aids do Estado de São Paulo.
Quando o HIV encontra uma brecha
A resistência ocorre quando mutações no vírus reduzem sua sensibilidade a um ou mais medicamentos. O problema está diretamente relacionado à capacidade do HIV de se multiplicar e sofrer alterações genéticas quando a carga viral não está completamente suprimida.
A situação de maior risco acontece quando há replicação viral ao mesmo tempo em que existe medicamento no organismo, mas em quantidade insuficiente para bloquear completamente o vírus.
“O vírus, nesse processo de replicação, quando a pessoa não está com a carga viral indetectável, tem a capacidade de fazer mutações. Algumas dessas mutações não têm impacto clínico. Porém, quando o vírus volta a se replicar sob a ‘pressão do fármaco’ — ou seja, quando a pessoa está com medicação no corpo, mas em níveis insuficientes para barrar a multiplicação —, o vírus se aproveita disso para selecionar e consolidar mutações de resistência”, detalha o Dr. Lucas Rocker.
Na prática, algumas dessas mutações permitem que o HIV continue se multiplicando mesmo diante de um medicamento que antes conseguia controlá-lo. A consequência pode ser a elevação da carga viral e a necessidade de rever o tratamento.
Falha não significa simplesmente falta de adesão
A regularidade no tratamento é fundamental. Interrupções frequentes, seguidas de retomadas irregulares, podem favorecer a replicação do vírus na presença de concentrações insuficientes dos medicamentos.
Mas essa é apenas uma das possibilidades.
Há situações em que a pessoa está tomando os comprimidos e, ainda assim, a quantidade de medicamento disponível no organismo não é suficiente. Isso pode acontecer, por exemplo, em razão de interações com outros fármacos.
Medicamentos utilizados para epilepsia ou tuberculose podem alterar a metabolização de determinados antirretrovirais e reduzir sua concentração no sangue. Problemas gastrointestinais e dificuldades de absorção também podem interferir na quantidade de medicamento que efetivamente chega ao organismo.
O histórico terapêutico é outro elemento importante. Pessoas que passaram por diversos esquemas ao longo da vida podem carregar mutações acumuladas, principalmente aquelas que iniciaram o tratamento nas primeiras décadas da epidemia, quando as opções terapêuticas eram mais limitadas e tinham menor barreira à resistência.
Por isso, diante de uma carga viral que permanece detectável, a investigação médica precisa ir além da pergunta sobre se os comprimidos estão sendo tomados.
É possível adquirir um HIV que já seja resistente?
Sim. É o que os especialistas chamam de resistência transmitida.
Ela pode ocorrer quando uma pessoa adquire HIV de alguém que apresenta carga viral detectável e cujo vírus já possui mutações capazes de comprometer a ação de determinados antirretrovirais.
“Se uma pessoa que vive com HIV tem um vírus resistente, não está com a carga viral suprimida e tem uma relação sem preservativo ou sem a proteção da PrEP, ela pode transmitir esse vírus já com as mutações de resistência”, explica o Dr. Lucas Rocker.
A situação reforça também um ponto central do tratamento do HIV: uma pessoa que mantém a carga viral indetectável não transmite o vírus por via sexual, princípio conhecido como Indetectável=Intransmissível (I=I).
Segundo o infectologista, embora a resistência transmitida seja documentada e acompanhada pelos serviços de saúde, a transmissão de variantes resistentes aos esquemas modernos permanece incomum no Brasil.
O monitoramento das mutações que circulam no país também é utilizado pelo Ministério da Saúde para orientar a definição dos esquemas iniciais de tratamento.
Dolutegravir tornou a resistência mais difícil
Os avanços dos antirretrovirais também mudaram o próprio cenário da resistência.
Um exemplo é o Dolutegravir, medicamento da classe dos inibidores da integrase e um dos componentes do tratamento inicial utilizado no SUS. Além da potência, uma de suas principais características é a chamada alta barreira genética.
Em termos simples, isso significa que o HIV precisa acumular determinadas mutações para conseguir reduzir significativamente a ação do medicamento.
“O Dolutegravir tem uma excelente barreira genética. O vírus precisa de mutações específicas e maiores para impactar sua eficácia. Por isso, o risco de desenvolver resistência a ele tomando o tratamento corretamente é muito próximo de zero”, afirma o infectologista.
Essa característica tornou os esquemas atuais mais seguros diante de esquecimentos pontuais. Isso, porém, não significa que o tratamento possa ser tomado de maneira irregular.
Períodos repetidos de interrupção e retomada podem aumentar o risco de falha. Interações medicamentosas não identificadas também podem reduzir a concentração do antirretroviral e comprometer o tratamento.
Carga viral subiu. E agora?
Uma carga viral detectável isoladamente não significa que o vírus tenha se tornado resistente.
Quando os exames mostram uma elevação persistente — situação caracterizada como falha virológica —, a equipe de saúde precisa investigar o que aconteceu antes de decidir pela troca dos medicamentos.
Adesão ao tratamento, possíveis interações medicamentosas, dificuldades de absorção e o histórico de uso dos antirretrovirais estão entre os pontos avaliados. Dependendo do caso, também podem ser utilizados exames capazes de identificar mutações de resistência e indicar quais medicamentos continuam ativos contra aquele vírus.
“A gente avalia a gravidade da mutação. Mesmo quando o vírus desenvolve uma mutação menor, o medicamento pode ainda ter algum efeito e ser aproveitado. Se for uma mutação impactante, fazemos a troca por um esquema de resgate com medicações plenamente ativas para que a pessoa volte a ficar com a carga viral indetectável”, explica o Dr. Lucas Rocker.
A existência de resistência, portanto, não significa que o tratamento tenha chegado ao fim.
O SUS dispõe de antirretrovirais de diferentes classes, que podem ser combinados de acordo com o histórico de cada pessoa e com o perfil de resistência identificado. Mesmo entre pacientes que iniciaram o tratamento nos anos 1990 e passaram por diferentes gerações de medicamentos, atualmente existem alternativas para a maioria das situações clínicas.
Tratamento precisa funcionar também na vida real
Prevenir a resistência passa pela regularidade no uso dos medicamentos, mas também por um acompanhamento capaz de identificar dificuldades antes que elas se transformem em falha terapêutica.
Informar à equipe de saúde sobre outros medicamentos, suplementos ou fitoterápicos é importante para que possíveis interações sejam avaliadas. E efeitos adversos, dificuldades para manter os horários, problemas gastrointestinais ou períodos de interrupção do tratamento precisam ser discutidos durante o acompanhamento, sem que isso seja tratado apenas como uma questão de comportamento individual.
Com os esquemas disponíveis atualmente, a resistência aos antirretrovirais tornou-se menos frequente e há diferentes possibilidades de tratamento quando ela ocorre. O ponto decisivo é identificar a causa da elevação da carga viral e agir antes que novas mutações se acumulem.
Para quem vive com HIV, o objetivo permanece o mesmo: manter um esquema potente, tolerável e possível de ser seguido ao longo da vida, garantindo a supressão viral e todos os benefícios associados à carga viral indetectável.
Glaucia Magalhães (glaucia@agenciaaids.com.br)
Estagiária em Jornalismo na Agência Aids
Edição: Talita Martins
Dr. Lucas Rocker
Instagram: @lucasrockerinfecto
