Durante o Congresso Paulista de Infectologia, pesquisador da Unifesp mostrou que controlar o vírus nem sempre é suficiente para reparar os danos provocados antes do início do tratamento. Mesa também expôs desigualdades no acesso a antibióticos e o impacto ainda subestimado da histoplasmose entre pessoas com HIV
O tratamento antirretroviral mudou a história do HIV. Reduziu mortes, transformou uma infecção antes associada a um prognóstico devastador em uma condição crônica e tornou possível que pessoas com carga viral indetectável não transmitam o vírus por via sexual. Mas uma pergunta incômoda permanece: se a ciência avançou tanto, por que ainda há pessoas morrendo de doença avançada pelo HIV?
A resposta não está apenas na eficácia dos medicamentos. Está no diagnóstico que chega tarde, no medo de fazer o teste, nas interrupções do tratamento, na dificuldade de permanecer vinculado aos serviços de saúde e nas desigualdades que determinam quem consegue acessar o cuidado antes que o organismo acumule danos difíceis de reverter.
Foi essa contradição que o infectologista e pesquisador Dr. Ricardo Sobhie Diaz, professor associado e livre-docente da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) e diretor do Laboratório de Retrovirologia da instituição, levou ao centro do debate no Congresso Paulista de Infectologia. O médico também preside a Sociedade Brasileira de Infectologia.
Em uma apresentação que ultrapassou a discussão tradicional sobre mortalidade por aids, o Dr. Ricardo chamou a atenção para um problema menos visível: uma pessoa pode alcançar carga viral indetectável e, ainda assim, carregar por toda a vida as consequências de ter começado o tratamento tarde demais. “Cada dia importa”, resumiu.
A apresentação integrou a mesa “Grandes desafios na prática contemporânea: resistência bacteriana, emergências fúngicas e o cuidado contínuo em HIV”. O debate reuniu três ameaças diferentes, mas atravessadas pelo mesmo problema: a existência de recursos científicos que ainda não chegam a todos os pacientes no momento em que são necessários.
Ainda se morre de aids no Brasil
O Dr. Ricardo iniciou a apresentação recuperando a mudança profunda produzida pela terapia antirretroviral. Nos primeiros anos da epidemia, afirmou, os profissionais de saúde muitas vezes assistiam à progressão da doença sem dispor de recursos capazes de interrompê-la. Hoje, pessoas diagnosticadas e tratadas oportunamente podem ter uma expectativa de vida próxima à de quem não vive com HIV.
Essa conquista, no entanto, não eliminou a doença avançada. “Ainda se morre de aids no Brasil”, afirmou o pesquisador.
Segundo ele, há uma diferença importante entre morrer de aids e morrer precocemente em decorrência dos danos produzidos pelo HIV. A primeira situação está geralmente associada ao comprometimento grave da imunidade e ao aparecimento de infecções oportunistas ou determinados tipos de câncer. A segunda pode ocorrer de maneira mais silenciosa, por meio da inflamação persistente, da deterioração imunológica e da aceleração de processos associados ao envelhecimento.
“Eu queria falar sobre a diferença entre morrer de aids e morrer em decorrência do HIV de forma mais acelerada, mais prematura”, explicou.
Os dados apresentados pelo infectologista mostram que uma parcela importante das pessoas ainda descobre a infecção com contagem de CD4 inferior a 200 células por milímetro cúbico — patamar que indica comprometimento acentuado do sistema imunológico e maior risco de adoecimento e morte.
Em alguns casos, podem transcorrer vários anos entre a aquisição do HIV e o diagnóstico. Durante esse período, mesmo que a pessoa não apresente sintomas, o vírus continua se multiplicando e provocando alterações no organismo.
Parte das pessoas não se reconhece em risco. Outras temem o resultado do exame ou evitam os serviços por causa do estigma. Há também quem receba o diagnóstico, mas enfrente dificuldades para iniciar ou manter o tratamento. Problemas sociais, sofrimento psíquico, uso de substâncias, instabilidade de moradia, preconceito, falhas no acolhimento e barreiras de acesso podem interferir diretamente na continuidade do cuidado.
Também existem pessoas que interrompem a terapia, retornam ao serviço com a imunidade comprometida ou apresentam falha virológica e resistência aos medicamentos. Para o Dr. Ricardo, compreender essas diferentes trajetórias é indispensável para evitar que o sucesso coletivo do tratamento esconda quem permanece fora de seus benefícios.
Carga viral indetectável não apaga todo o dano anterior
Ao iniciar a terapia antirretroviral, a maioria das pessoas consegue controlar a multiplicação do HIV e recuperar progressivamente as células CD4, fundamentais para a coordenação das defesas do organismo. Essa recuperação, porém, não acontece da mesma forma para todos.
O Dr. Ricardo explicou que algumas pessoas alcançam carga viral indetectável, mas apresentam uma recuperação insuficiente do CD4. São os chamados não respondedores imunológicos, que representariam entre 10% e 30% dos pacientes acompanhados nos ambulatórios.
Nesses casos, o medicamento está funcionando contra o vírus, mas o sistema imunológico não consegue reconstruir integralmente as estruturas danificadas antes do tratamento. “A carga viral está indetectável, o tratamento está funcionando, mas o CD4 não se reconstitui. Essas pessoas envelheceram mais rápido. Elas podem não morrer de aids, mas perderam anos de expectativa de vida”, alertou.
Uma das explicações está na fibrose dos tecidos linfoides. Durante o período em que o HIV permanece sem controle, a ativação constante do sistema imunológico desencadeia inflamação. Ao longo do tempo, esse processo pode produzir depósitos de colágeno e uma espécie de cicatriz nas estruturas onde as células de defesa são organizadas e renovadas.
A terapia interrompe a replicação viral, mas não consegue desfazer completamente uma fibrose já estabelecida. “Quando você demora um pouco para tratar, o CD4 não se reconstitui da mesma forma. Cada dia importa. A consequência da inflamação é cicatriz”, afirmou.
Por isso, iniciar o tratamento rapidamente não é apenas uma estratégia para impedir que a pessoa desenvolva aids. É também uma forma de preservar a arquitetura do sistema imunológico, reduzir a inflamação e proteger a saúde nas décadas seguintes.
O tempo também aparece na relação entre CD4 e CD8
Além da contagem de CD4, o pesquisador chamou a atenção para a relação CD4/CD8, indicador utilizado para avaliar o equilíbrio entre diferentes grupos de células do sistema imunológico.
Quando o tratamento começa cedo, especialmente durante a infecção recente, existe maior probabilidade de recuperação dessa relação. Quanto maior o intervalo entre a infecção e o início da terapia, mais difícil pode ser restaurar plenamente esse equilíbrio. “Demorou para tratar, você não vai conseguir recuperar da mesma forma a relação CD4/CD8”, explicou.
O alerta ajuda a compreender por que duas pessoas com carga viral indetectável podem apresentar condições imunológicas diferentes. Uma delas pode ter recebido o diagnóstico logo após a infecção e iniciado rapidamente o tratamento. A outra pode ter convivido durante anos com o HIV sem saber, chegando ao serviço com a imunidade profundamente comprometida.
Ambas podem alcançar a indetectabilidade, mas não necessariamente partirão do mesmo ponto nem terão a mesma capacidade de recuperação.
Uma doença inflamatória que pode acelerar o envelhecimento
O Dr. Ricardo defendeu que a infecção pelo HIV não seja compreendida apenas como causa de imunodeficiência. Mesmo com a enorme eficácia da terapia, o histórico de ativação imunológica e inflamação pode contribuir para o aparecimento mais precoce de condições associadas ao envelhecimento. “Hoje, a gente entende que é uma doença inflamatória crônica que acelera o processo de envelhecimento”, disse.
Esse processo pode envolver maior risco de alterações cardiovasculares, perda de massa óssea, comprometimento renal, mudanças cognitivas, fragilidade e alguns tipos de câncer. Isso não significa que todas as pessoas com HIV desenvolverão essas condições, mas reforça a necessidade de um acompanhamento integral, que vá além da carga viral e considere envelhecimento, saúde mental, vacinação, alimentação, atividade física e prevenção de doenças crônicas.
O desafio se torna ainda mais complexo entre pessoas que adquirem o HIV em idades mais avançadas ou recebem o diagnóstico depois dos 50 ou 60 anos. Nesses casos, os efeitos da infecção podem se somar à imunossenescência, nome dado ao envelhecimento natural do sistema imunológico.
Na prática, a mensagem do pesquisador é clara: o cuidado não pode se limitar a entregar medicamentos e verificar se o vírus se tornou indetectável. É preciso olhar para o momento do diagnóstico, a recuperação imunológica, as comorbidades e as condições concretas de vida de cada pessoa.
Testar e tratar antes que o organismo acumule cicatrizes
Embora as recomendações atuais indiquem o início do tratamento logo após o diagnóstico, o Dr. Ricardo reconheceu que nem todas as pessoas estão preparadas para começar a terapia no mesmo dia. A decisão exige acolhimento, orientação e construção de confiança entre paciente e equipe de saúde. Ainda assim, do ponto de vista biológico, quanto mais cedo o HIV for controlado, melhor.
“Todo mundo consegue tratar no mesmo dia? Todo mundo pode tratar no mesmo dia? Todo mundo está preparado para tratar no mesmo dia? A resposta é não. Mas o ideal é começar o tratamento para antes de ontem”, afirmou.
A frase sintetiza o principal alerta de sua apresentação. A demora não significa apenas mais tempo de replicação viral. Pode representar inflamação persistente, perda progressiva de células de defesa, fibrose do sistema linfoide e menor capacidade de recuperação imunológica no futuro.
Por isso, ampliar a testagem é tão importante quanto aperfeiçoar os medicamentos. Também é necessário superar a ideia de que o exame de HIV deve ser oferecido apenas a pessoas pertencentes a determinados grupos ou que relatam uma situação específica de exposição. A baixa percepção de risco continua contribuindo para diagnósticos tardios, inclusive entre pessoas mais velhas, casadas ou em relações estáveis.
“Para tratar essas pessoas, a gente tem que testar essas pessoas. E estamos no lugar certo e na hora certa para isso, porque os medicamentos são bons”, destacou o Dr. Ricardo.
Histoplasmose revela o custo do diagnóstico tardio
A apresentação seguinte mostrou uma das consequências mais graves da imunidade profundamente comprometida. O infectologista e pesquisador Dr. Alessandro Comarú Pasqualotto, professor da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), chefe do Serviço de Infectologia da Santa Casa de Porto Alegre, pesquisador do CNPq e coordenador científico da Sociedade Brasileira de Infectologia, discutiu a emergência da histoplasmose no país.
Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, a histoplasmose pode provocar quadros disseminados e fatais, principalmente entre pessoas com HIV e contagens muito baixas de CD4.
O problema, segundo o Dr. Pasqualotto, é que o Brasil ainda conhece pouco a verdadeira dimensão da doença.
Em um estudo apresentado pelo pesquisador, aproximadamente 570 pessoas com HIV internadas em 11 centros brasileiros foram investigadas. A histoplasmose foi identificada em 22% delas. Quando o teste de detecção de antígeno foi incorporado à investigação, o número de diagnósticos aumentou em mais de 50%.
O resultado indica que muitos casos provavelmente permanecem sem identificação ou são reconhecidos apenas quando o paciente já está gravemente doente. “É um número muito alto”, enfatizou.
O infectologista contestou a antiga percepção de que a histoplasmose estaria restrita a poucas áreas endêmicas. Estudos realizados com histoplasmina já identificaram regiões brasileiras nas quais mais de 40% da população apresenta sinais de contato com o fungo. “A histoplasmose é global”, afirmou.
Histoplasmose e tuberculose podem ocorrer juntas
A dificuldade de diagnóstico também está relacionada à semelhança entre manifestações da histoplasmose e de outras infecções, especialmente a tuberculose. Pessoas com doença avançada pelo HIV podem apresentar febre, perda de peso, comprometimento pulmonar e alterações em diferentes órgãos.
O Dr. Pasqualotto alertou, contudo, que encontrar tuberculose não exclui a presença simultânea de histoplasmose. Estudos apresentados durante a palestra encontraram coinfecção em parcela relevante dos pacientes.
A histoplasmose disseminada pode atingir fígado, baço, medula óssea, pele, boca e outros órgãos. Sem acesso aos testes adequados, o diagnóstico convencional pode depender de culturas demoradas ou de procedimentos invasivos, como biópsias e coleta de medula.
O teste de antígeno muda esse cenário porque permite chegar ao diagnóstico com mais rapidez e sem submeter o paciente a uma investigação tão longa e complexa.
O Ministério da Saúde aprovou a incorporação do teste ao SUS, avanço considerado importante pelo pesquisador. O desafio agora é garantir que a tecnologia esteja realmente disponível nos serviços.
“A gente precisa aumentar a consciência sobre a doença. A histoplasmose não é de notificação compulsória e não sabemos quantos casos existem no Brasil. Se eu não sei quantos casos existem, como vou fazer uma política pública?”, questionou.
Para ele, o país precisa tornar a doença notificável, ampliar o acesso aos testes de antígeno e assegurar as melhores alternativas de tratamento. A ausência de dados deixa a histoplasmose em uma espécie de ponto cego: sem diagnóstico, os casos não aparecem nas estatísticas; sem estatísticas, a doença não recebe recursos compatíveis com sua gravidade.
Resistência bacteriana também expõe a desigualdade do cuidado
Na primeira apresentação da mesa, o infectologista e pesquisador Dr. Alexandre Prehn Zavascki*, professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e médico e pesquisador do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), analisou os desafios atuais no tratamento de infecções por bactérias multirresistentes.
Segundo o pesquisador, a resistência aos antimicrobianos já está associada a milhões de mortes no mundo e afeta de maneira desproporcional as populações mais vulnerabilizadas. A América Latina e o Caribe estão entre as regiões com taxas elevadas de mortalidade relacionada ao problema.
No Brasil, estudos apresentados pelo Dr. Zavascki identificaram frequência preocupante de bactérias resistentes em infecções da corrente sanguínea. Entre os microrganismos resistentes aos carbapenêmicos — classe de antibióticos utilizada em infecções graves —, a mortalidade em 28 dias ultrapassou 40% em alguns grupos analisados.
Mas o problema não está apenas no desenvolvimento de resistência. Está também na desigualdade para obter o medicamento mais apropriado.
“O paciente do hospital público está em maior risco de infecção por uma bactéria multirresistente e tem muito menos chances de receber o tratamento de primeira linha”, afirmou.
Novos antibióticos já estão disponíveis em outros países e em parte da rede privada brasileira, mas ainda não chegam de forma equitativa aos pacientes do SUS. Na prática, quem corre maior risco de entrar em contato com uma bactéria resistente pode ser justamente quem possui menos possibilidades de receber a melhor opção terapêutica. “Nós precisamos que essas drogas estejam disponíveis para os pacientes do Sistema Único de Saúde”, defendeu.
Três emergências, uma mesma pergunta
Resistência bacteriana, histoplasmose e doença avançada pelo HIV parecem, à primeira vista, temas independentes. O debate no Congresso Paulista de Infectologia mostrou, porém, que os três são atravessados por uma mesma pergunta: de que adianta possuir conhecimento científico, testes e tratamentos se eles não alcançam o paciente no tempo certo?
Na era dos tratamentos altamente eficazes, impedir mortes por aids continua sendo uma obrigação. O desafio agora é também evitar que o atraso no diagnóstico retire, silenciosamente, anos de vida de quem poderia ter sido cuidado antes.
Redação da Agência de Notícias da Aids
