Os antirretrovirais tomados por mulheres grávidas vivendo com HIV para prevenir a transmissão de mãe para filho são altamente eficazes. Mas e quanto à minoria de bebês que ainda adquirem o HIV?
Um estudo da África do Sul apresentado nesta segunda-feira (24), na 12ª Conferência da IAS sobre ciência do HIV (IAS 2023), em Brisbane, mostra que os antirretrovirais podem começar a funcionar como tratamento para crianças HIV positivas ainda no útero. O resultado pode ser, em alguns casos, jovens controladores pós-tratamento: crianças que irão manter cargas virais indetectáveis sem tomar a terapia antirretroviral.
As crianças são candidatos promissores para a cura do HIV. A data em que foram infectados pode ser conhecida com bastante precisão e a terapia antirretroviral pode ser iniciada no nascimento. Além disso, seus sistemas imunológicos imaturos contêm menos células CD4 de memória que formam o reservatório de células que contêm o HIV oculto.
O estudo, apresentado pela Dra. Gabriela Cromhout, da Universidade de KwaZulu Natal, encontrou evidências de diferenças entre os sexos no que diz respeito ao controle pós-tratamento. Entre 281 pares (mãe-bebê estudados), havia cinco bebês com cargas virais persistentemente indetectáveis sem uso de antirretrovirais. Todos os cinco eram meninos, embora 60% dos bebês neste estudo prospectivo de coorte fossem meninas.
Na última década, foram relatadas várias crianças que são controladores pós-tratamento, capazes de manter a indetectabilidade viral por meses a anos sem terapia, muitas vezes após apenas um curto período de tratamento. Houve o bebê do Mississippi em 2012, uma jovem que ficou sem medicação com uma carga viral indetectável por dois anos; um menino sul-africano que, a partir de 2022, ficou sem tratamento por 12 de seus 13 anos, sem carga viral detectável; e alguns outros casos da França e do Texas .
Supondo que o controle pós-tratamento em crianças pode ser mais comum do que pensávamos, Cromhout e seus colegas montaram um estudo de coorte longitudinal contendo atualmente 281 pares de mães com bebês nascidos com HIV. Os bebês foram monitorados desde o nascimento. O estudo começou em 2015 e continua até hoje.
“Aproximadamente dois terços das transmissões em nosso estudo surgiram em mães que só descobriram durante a gravidez que tinham HIV. Em alguns casos, iniciaram o tratamento no final da gravidez, mesmo durante o trabalho de parto. O terço restante testou positivo antes da gravidez, mas devido a problemas de adesão, a replicação viral não foi totalmente suprimida durante a gravidez”.
Todos os bebés iniciaram o tratamento ao nascer, mas a maioria já o tinha recebido até certo ponto antes, quando as suas mães o iniciaram: 92% dos bebés receberam TARV das suas mães antes do nascimento por transferência placentária. “Acredito que este é um dos primeiros estudos que poderia potencialmente analisar a forma como o antirretroviral é recebida pelo próprio feto e o efeito no controle pós-tratamento”.
A princípio, mães e bebês receberam esquemas baseados em lopinavir potencializado com ritonavir e depois, a partir de abril de 2020, em dolutegravir. A mudança para dolutegravir resultou em uma melhora notável na supressão viral, especialmente em meninos.
A adesão aos antirretrovirais foi monitorada nas mães e, após o nascimento, nos bebês por meio do monitoramento do nível de medicamentos. As características virais testadas incluíam sensibilidade às substâncias antivirais naturais e a capacidade replicativa do vírus (capacidade de se reproduzir em células de laboratório).
Cinco bebês, todos meninos, mantiveram cargas virais abaixo de 20, apesar de não tomarem nenhuma ou pouca medicação.
A criança que permaneceu indetectável por mais tempo parou de tomar a terapia antirretroviral aos 40 meses (3 anos e 4 meses) e agora acaba de completar cinco anos. Os outros quatro retomaram a TARV, mas três estão agora inscritos em um estudo analítico de interrupção do tratamento (ATI), onde serão retirados da TARV sob monitoramento cuidadoso por um período pré-definido.
O menino que permanece indetectável sem a TARV fez testes de anticorpos anti-HIV aos 18, 24 e 37 meses após o nascimento. Ele foi soronegativo por Western blot nos dois primeiros testes, mas foi positivo para anticorpos para cinco proteínas do HIV na semana 37, apesar de ter uma carga viral indetectável.
“Isso pode indicar que houve alguma replicação viral acontecendo aos 37 meses, mas que era um vírus defeituoso ou blips virais de curta duração surgiram em momentos em que as amostras de sangue não estavam sendo coletadas”, comentou o Dr. Cromhout.
Houve diferenças distintas nos tipos de vírus adquiridos por meninas e meninos. O HIV em meninas tende a ser resistente ou pelo menos menos sensível aos interferons tipo 1, o que significa que essas defesas imunes inatas não funcionariam tão bem contra elas (e talvez falhassem em primeiro lugar quando contraíssem o HIV). Por outro lado, eles tinham uma capacidade replicativa bastante baixa.
“A razão pela qual sentimos que nosso estudo é importante é principalmente que os relatórios de controle pós-tratamento em crianças foram casos únicos. Seus vírus compartilham características semelhantes na resposta do interferon e na capacidade replicativa, e a hipótese é que essas características virais devem ter sido impulsionadas por diferenças sexuais na resposta imune durante o início da vida.
“As meninas no útero produzem naturalmente mais interferon tipo 1 do que os meninos, portanto, têm mais células T CD4 ativadas para serem alvos do HIV. E como os meninos produzem menos interferon-1, não há seleção para vírus resistentes ao interferon. E se eles são sensíveis ao interferon, apenas aqueles com alta capacidade replicativa sobrevivem. Em alguns meninos, esses vírus sensíveis não sobrevivem – o que seria consistente com o que estamos vendo em nossos ‘controladores pós-tratamento’”.
Se a resposta do interferon tipo 1 está influenciando o tipo de vírus que está sendo adquirido pelos meninos, as terapias que fortalecem ainda mais essa resposta podem restringir ainda mais a gama de vírus que podem ser transmitidos e ter um efeito preventivo, pelo menos em crianças.
