No Congresso Paulista de Infectologia, Dr. Raul Macias Gil apresentou resultados da estratégia contra sífilis e clamídia e alertou: oferecer o medicamento não basta sem acompanhamento, vigilância e participação das comunidades
A DoxyPEP já demonstrou que pode reduzir de forma expressiva os casos de sífilis e clamídia. A ciência, portanto, começa a responder se a estratégia funciona. A pergunta que agora mobiliza pesquisadores, profissionais de saúde e gestores é outra: como transformar uma dose de antibiótico tomada depois da relação sexual em uma política de prevenção segura, acessível e capaz de alcançar justamente quem mais precisa dela?
O desafio esteve no centro da conferência “Profilaxia pós-exposição com doxiciclina (DoxyPEP): estratégias e considerações para implementação na prática clínica”, realizada nesta sexta-feira (28), durante o Congresso Paulista de Infectologia.
A apresentação foi conduzida pelo infectologista e pesquisador Dr. Raul Macias Gil, especialista em prevenção do HIV e de outras infecções sexualmente transmissíveis. Com experiência na implementação da DoxyPEP em serviços de saúde sexual nos Estados Unidos, Dr. Raul apresentou resultados de pesquisas, discutiu a resistência aos antibióticos e chamou atenção para um ponto que costuma receber menos destaque quando surge uma nova tecnologia: o medicamento pode estar disponível e, ainda assim, permanecer distante de parte das pessoas que poderiam se beneficiar dele.
“Disponibilidade não é a mesma coisa que implementação equitativa. Você pode ter toda a DoxyPEP disponível, mas, se não a distribuir com equidade, precisa perguntar: quem pode estar ficando de fora?”, afirmou.
Uma dose depois da relação sexual
A DoxyPEP consiste no uso de uma dose única de 200 miligramas de doxiciclina, tomada preferencialmente o mais cedo possível e em até 72 horas depois de uma relação sexual sem preservativo. Não se deve ultrapassar a dose de 200 miligramas em um período de 24 horas.
A estratégia busca impedir que determinadas bactérias se estabeleçam no organismo depois da exposição sexual. Os resultados são mais consistentes contra sífilis e clamídia. A proteção contra a gonorreia é menor e pode variar de acordo com a circulação local de bactérias resistentes às tetraciclinas, classe de antibióticos à qual pertence a doxiciclina.
A DoxyPEP não previne o HIV e não substitui a PrEP ou a PEP para o vírus. Também não ocupa o lugar dos preservativos, da vacinação, da testagem periódica ou do diagnóstico e tratamento oportunos. É uma ferramenta adicional dentro da prevenção combinada e sua utilização deve ser discutida com um profissional de saúde.
“Precisamos considerar a opinião das pessoas. Como pesquisadores ou clínicos, às vezes pensamos que aquilo que prescrevemos é o melhor para o paciente, mas precisamos saber o que ele deseja”, afirmou Dr. Raul.
A decisão compartilhada, explicou, permite analisar o histórico de ISTs, as práticas sexuais, a frequência das exposições, possíveis contraindicações, os efeitos adversos e as preferências de cada pessoa. Evita, ao mesmo tempo, uma indicação excessivamente rígida e a banalização do uso de um antibiótico.
Resultados expressivos, mas não iguais para todas as ISTs
Os principais ensaios clínicos realizados nos Estados Unidos observaram redução de aproximadamente dois terços na incidência combinada de ISTs entre homens que fazem sexo com homens e mulheres trans que utilizaram a DoxyPEP.
Já o estudo francês DOXYVAC identificou redução de 83% no primeiro episódio de clamídia ou sífilis. Para a gonorreia, entretanto, os resultados foram menos consistentes, provavelmente por causa da elevada resistência à tetraciclina já existente na França.
A diferença ajuda a explicar por que a DoxyPEP não pode ser implantada exatamente da mesma maneira em todos os lugares. O comportamento das bactérias muda entre países, cidades e grupos populacionais.
“A epidemiologia e os padrões locais de resistência são muito importantes na implementação da DoxyPEP”, destacou o especialista.
Dr. Raul também apresentou dados da utilização da estratégia fora do ambiente controlado dos ensaios clínicos. Uma pesquisa realizada com mais de 2 mil usuários de serviços de saúde sexual do Los Angeles LGBT Center encontrou alta efetividade contra clamídia e sífilis durante a fase inicial de implementação. O resultado indica que os benefícios podem ser reproduzidos na rotina dos serviços, desde que haja acesso, adesão e acompanhamento adequado.
Para quem a DoxyPEP é recomendada?
Em julho deste ano, a Organização Mundial da Saúde publicou sua primeira diretriz sobre a DoxyPEP. A OMS recomenda que a estratégia possa ser oferecida a homens que fazem sexo com homens e mulheres trans, como parte de um conjunto abrangente de cuidados em saúde sexual.
A delimitação não significa que outras populações não possam estar expostas às ISTs bacterianas. Ela reflete os grupos para os quais existem, neste momento, evidências clínicas mais consistentes de eficácia e segurança.
Um estudo desenvolvido com mulheres cisgênero no Quênia não demonstrou o mesmo resultado observado entre homens que fazem sexo com homens e mulheres trans. Análises posteriores, porém, encontraram baixa presença do medicamento nas amostras biológicas, indicando que muitas participantes não tomaram as doses conforme previsto.
Os efeitos gastrointestinais da doxiciclina podem ter contribuído para a baixa adesão. Outros estudos farmacológicos indicam que o antibiótico alcança concentrações adequadas no organismo de mulheres cisgênero, mas ainda faltam dados clínicos suficientes para confirmar a proteção nesse grupo.
Para Dr. Raul, a lacuna não deve ser interpretada como prova definitiva de que a estratégia não funciona para mulheres, mas como um sinal de que novas pesquisas são necessárias.
A resistência não pode ser ignorada
O avanço da DoxyPEP é acompanhado por uma preocupação legítima: o uso mais frequente da doxiciclina poderia favorecer o surgimento ou a seleção de bactérias resistentes ao antibiótico?
A resposta ainda está em construção. O risco envolve tanto microrganismos causadores de ISTs, especialmente a bactéria da gonorreia, quanto outros que habitam o organismo e podem causar infecções, como o Staphylococcus aureus.
Dr. Raul defendeu que a preocupação seja incorporada ao planejamento dos programas desde o início, com definição das bactérias que serão acompanhadas, avaliação da microbiota e vigilância permanente dos padrões locais de resistência.
Ele ponderou, no entanto, que os estudos disponíveis precisam ser interpretados com cautela. O aumento do uso global da doxiciclina é anterior à DoxyPEP e, até o momento, não há uma resposta única para todos os microrganismos ou contextos. “Devemos estar preocupados com a resistência, mas precisamos interpretar a literatura com cautela”, afirmou.
O alerta coloca dois riscos diante dos sistemas de saúde: adotar uma estratégia sem a vigilância necessária ou paralisar sua implementação com base em consequências que ainda não foram comprovadas. O caminho apontado durante a conferência foi o uso direcionado, associado ao rastreamento regular das ISTs e ao monitoramento microbiológico.
O acesso não termina na prescrição
A parte mais contundente da apresentação surgiu quando Dr. Raul deixou os percentuais de eficácia e passou a discutir as pessoas que podem não aparecer nas estatísticas dos serviços.
O infectologista apresentou resultados preliminares de um estudo realizado em Los Angeles sobre o conhecimento, as atitudes e as percepções de populações latinas em relação à DoxyPEP. A pesquisa priorizou pessoas que falam espanhol e teve participação expressiva de mulheres trans, grupo ainda sub-representado em muitos estudos clínicos.
Os dados contrariaram algumas expectativas iniciais do pesquisador. Participantes que falavam inglês apresentaram menor conhecimento sobre a DoxyPEP do que aqueles que preferiam o espanhol. As barreiras, porém, não eram iguais: entre as pessoas de língua espanhola, o custo ganhou destaque; entre aquelas que falavam inglês, o estigma apareceu com maior força.
Os resultados mostram que não existe uma única população latina e que materiais simplesmente traduzidos para outro idioma não resolvem, sozinhos, as desigualdades de acesso.
Custo, localização dos serviços, discriminação, desconfiança em relação ao sistema de saúde e dificuldades de comunicação podem afastar usuários mesmo quando o medicamento está formalmente disponível.
É por isso que, segundo o infectologista, a implementação deve observar quem chega aos serviços, mas também quem não chega.
Como levar a estratégia para a rotina?
As clínicas de saúde sexual e os serviços de PrEP aparecem como portas naturais para a oferta da DoxyPEP, porque já acompanham pessoas que procuram prevenção, testagem e tratamento de ISTs.
O desafio aumenta nos serviços de atenção geral. Em consultas marcadas por demandas relacionadas à hipertensão, diabetes e outras condições, a saúde sexual muitas vezes não é abordada. Além disso, alguns profissionais ainda se sentem desconfortáveis ou despreparados para conversar sobre práticas sexuais sem julgamentos.
Dr. Raul apresentou alternativas utilizadas nos Estados Unidos. Uma delas é aplicar questionários antes da consulta, permitindo que o usuário responda com privacidade sobre vida sexual e histórico de ISTs. Outra é colocar materiais nos serviços informando que existem novas formas de prevenção e convidando as pessoas a conversar com os profissionais.
A proposta não é oferecer a DoxyPEP indiscriminadamente, mas criar oportunidades para que a conversa aconteça. Em vez de depender apenas da iniciativa do profissional, o próprio usuário passa a saber que existe uma estratégia sobre a qual pode perguntar.
Comunidade não deve entrar apenas no final
Para Dr. Raul, uma política de DoxyPEP não deve ser desenhada exclusivamente dentro de universidades, consultórios e gabinetes para depois ser apresentada às comunidades como um produto pronto.
Organizações sociais, lideranças locais e pessoas diretamente afetadas precisam participar desde a definição das formas de acesso até a construção da linguagem utilizada para explicar a estratégia. “Não vejam as pessoas da comunidade apenas como o público final. Vejam-nas como parceiras”, defendeu.
Essa participação pode revelar obstáculos que não aparecem nos estudos clínicos, identificar redes locais de confiança e ajudar a construir formas de oferta menos estigmatizantes. Também permite avaliar não apenas os benefícios esperados, mas consequências imprevistas da implementação. “É quando trabalhamos juntos, com todos participando desse círculo, que a implementação se torna mais eficaz”, acrescentou.
Brasil se prepara para incorporar a estratégia
A discussão ocorre em um momento decisivo para o Brasil. Após consulta pública, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde recomendou, por unanimidade, a ampliação do uso da doxiciclina como profilaxia pós-exposição para a prevenção de clamídia e sífilis na população adulta.
A recomendação representa uma etapa importante, mas a entrada efetiva da estratégia na rede pública dependerá da regulamentação, da definição dos públicos prioritários, da organização dos fluxos assistenciais, da capacitação dos profissionais e do monitoramento da resistência bacteriana.
Durante a conferência, Dr. Raul classificou o avanço brasileiro como uma conquista e parabenizou os profissionais envolvidos na discussão. A experiência internacional, no entanto, mostra que o sucesso não será medido apenas pela quantidade de comprimidos distribuídos.
Será necessário observar se a DoxyPEP reduziu as ISTs, se o acompanhamento foi mantido, se surgiram alterações relevantes nos padrões de resistência e, sobretudo, se a política alcançou pessoas historicamente afastadas dos serviços de saúde.
A tecnologia oferece ao Brasil uma nova oportunidade de prevenção. A mensagem deixada no Congresso Paulista de Infectologia é que a DoxyPEP não poderá ser apenas mais um medicamento na prateleira. Para produzir impacto coletivo, precisará chegar acompanhada de informação, escuta, vigilância e equidade.
Redação da Agência de Notícias da Aids
