Reclamações á Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) explodiram nos últimos anos; há relatos de rescisão unilateral por causa do alto custo das terapias
Diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) há três anos, Luiz Gustavo Barista, de 5, vivia uma rotina intensa de tratamento com sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade. O ritmo de desenvolvimento, porém, foi interrompido no início de maio, quando a operadora do plano de saúde da família cancelou o contrato unilateralmente.
O pai, Ronaldo Batista, entrou na Justiça para cobrar o direito de o filho continuar o tratamento por meio do plano e venceu, mas até agora o serviço não foi retomado. Em um recurso, a empresa argumentou que a condição do garoto “não pode ser caracterizada como grave” e, por ser incurável, proibir a rescisão do contrato era uma medida desproporcional, “caracterizando desequilíbrio contratual”.
“O caso do Luiz é grave, porque é uma criança que não fala. Agora, graças ao tratamento, está conseguindo se relacionar com pessoas, fazer alguma coisa na escola. Percebemos evoluções pequenas e, sem tratamento, a evolução seria zero”, diz Ronaldo Batista”Desde a interrupção do tratamento, a evolução dele está estagnada. O estímulo tem de ser constante, ele está na fase na qual a personalidade se modula. O nosso grande medo é que, por conta disso, regrida.”
O relato é um exemplo cada vez mais frequente entre famílias com pacientes autistas que utilizam planos de saúde. O número de reclamações relacionadas à assistência a autistas recebidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) explodiu nos últimos anos. Um levantamento feito pela ANS, a pedido do Estadão, mostra que o órgão recebeu 5.795 notificações de intermediação preliminar (NIP) até julho deste ano, seis vezes mais do que foi registrado em 2019: 965 reclamações. As notificações dos primeiros sete meses de 2023 já representam quase o total do ano passado: 5.897 queixas reportadas.
As reclamações incluem desde problemas relacionados à carência até o rol de procedimentos cobertos. Neste ano, a maior parte é relacionada a atrasos nos prazos para autorizar atendimentos (1.851) e reembolso (1.398).
Cobertura obrigatória
No ano passado, a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado para pacientes com autismo e com transtornos globais de desenvolvimento. A agência também derrubou o limite de sessões de fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. As regras vigentes permitem o cancelamento unilateral de planos coletivos, mas proíbem a chamada “seleção de riscos”, isto é, quando a empresa exclui ou se nega a aceitar beneficiários por causa de suas condições de saúde.
Segundo especialistas, tanto o caráter permanente do tratamento dos autistas quanto os custos envolvidos nessas terapias fazem com que os planos tenham resistência em fornecer os serviços a esse público. Atualmente, uma das terapias mais recomendadas é o modelo de Análise do Comportamento Aplicado, ou Applied Behavior Analysis (ABA), em inglês, que inclui avaliação ampla do comportamento para identificar tanto as questões que precisam ser desenvolvidas, como a capacidade de interação, quanto as que precisam ser administradas, como o hiperfoco em atividades específicas. A ABA inclui acompanhamento intensivo – não só na clínica, mas em casa e até na escola, com fornecimento de até 40 horas semanais.
“Os planos têm rescindido com autistas porque os tratamentos são caros. Além do tratamento ser multidisciplinar, a ABA é uma especialidade que tem pouca mão de obra. Uma sessão de ABA custa, em média, de R$ 190 a R$ 200. Há pacientes que fazem cerca de seis sessões por semana. Os planos têm obrigatoriedade de pagar, mas estão rescindindo unilateralmente’’, afirma a advogada Marlla Mendes de Sousa, ex-presidente da 1.ª Comissão dos Direitos da Pessoa com Autismo da OAB Nacional.
CÂMARA. Em maio, uma audiência pública na Câmara dos Deputados tratou sobre o impasse entre operadoras e pacientes com autismo após a Assembleia Legislativa de São Paulo (Alesp) ter recolhido centenas de relatos de cancelamentos feitos por operadoras. Atualmente, tramita no Legislativo federal projeto de lei que altera as regras relacionadas a planos de saúde. Uma das propostas do relator, o deputado Duarte Júnior (PSB- MA), é suprimir a cláusula do cancelamento unilateral.
Entidades do setor, porém, argumentam que a medida é prevista na legislação. Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) justificou que a regra permite a rescisão unilateral em contratos coletivos. Representantes das operadoras reclamam da falta de regulação em relação às terapias prescritas e da obrigatoriedade de os planos custearem tratamentos fora do ambiente clínico.
Segundo Cassio Ide Alves, superintendente médico da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) a questão não tem só a ver com a sustentabilidade financeira do setor. ‘’O TEA preve três linhas de tratamento: em ambiente clínico, escolar e familiar. As crianças devem ser estimuladas em todo tempo de vigilia. O tratamento em ambiente clinico, que as operadoras devem fornecer, tem de ter protocolos, linhas de cuidado e não deve ultrapassar 10 a 20 horas por semana. E muitas vezes está se confundindo o tratamento em ambiente clinico com o tratamento em ambiente escolar e em ambiente familiar.” Alves diz que, quando isso ocorre, os custos aumentam para todos. “Mas, quando a gente está falando do tratamento correto, dentro de um protocolo e uma linha de cuidado adequada, o custo não importa. O importante é que a criança tenha o tratamento correto”.
Fonte: Estadão
