Para o pesquisador Alexandre Grangeiro, da FMUSP, todos os conhecimentos e tecnologias empregadas para atingir a meta da ONU de eliminação do HIV até 2030 já estão disponíveis hoje, mas precisam ser melhor administradas
Segundo os dados mais recentes do Ministério da Saúde, pouco mais de 1 milhão de pessoas vivem com HIV no Brasil. Desse total, 90% (900 mil) foram diagnosticadas, 81% (731 mil) das que têm diagnóstico estão em tratamento antirretroviral e 95% (695 mil) de quem está em tratamento antirretroviral têm carga indetectável do vírus. Ainda assim, a epidemia cresce no país, principalmente no Norte e Nordeste e entre jovens de 14 a 29 anos de idade. Para o sociólogo e pesquisador da Faculdade de Medicina da USP Alexandre Grangeiro, isso se deve ao fato de as políticas públicas estarem obsoletas. “A nossa resposta, suas diretrizes e suas estruturas, foram constituídas há 30, 40 anos. Ou seja, os modelos de serviços que nós conhecemos, as estratégias de intervenção que nós desenvolvemos são fundamentalmente feitas na década de 90 ou dos anos 2000. A sociedade mudou de forma significativa e eu diria que elas são hoje muito insuficientes para nós avançarmos numa resposta mais eficiente”, afirma.
Atualmente, o município de São Paulo registrou 40 mil usuários de PrEP, diminuindo consideravelmente o nível de infecção por HIV na cidade. No entanto, o sociólogo atenta para o fato de vivermos em um mundo hiperconectado que facilita a circulação de vírus e doenças. “É uma ilusão nós imaginarmos que a gente vai conseguir controlar a epidemia de HIV em São Paulo sem controlar a epidemia em Belém. O vírus circula e quanto mais a gente tem esses focos de crescimento da epidemia no Brasil, mais dificulta o controle dela no país inteiro”.
Por ocasião do Dia Mundial da Saúde neste domingo (7) cujo tema escolhido pela OMS é “Minha saúde, meu direito”, Granjeiro, que é ex-diretor do programa nacional de HIV/Aids do Ministério da Saúde (2003-2004), aponta para a ligação direta com a epidemia de HIV/aids. “A questão de acesso à saúde é universal, mas dialoga muito fortemente com o HIV, porque, de fato, a gente olha hoje o que separa a infecção de não estar infectado, adoecer por HIV ou não adoecer por HIV, morrer ou não morrer por HIV é exclusivamente a questão de acesso. Não é a falta de tecnologia, não é a falta de conhecimento científico, não é a falta de políticas que possam ser desenhadas. É exclusivamente a questão do acesso”.
Confira a entrevista a seguir:
Agência Aids: Qual a importância do Dia Mundial da Saúde, especialmente para o recorte de HIV/aids?
Alexandre Grangeiro: Este é o dia em que a Organização Mundial da Saúde foi inaugurada e ele marca, de fato, uma data para todos os componentes da sociedade refletirem efetivamente sobre a saúde. Ou seja, sobre qual é o estado, de fato, da saúde que cada população tem e quais são os seus desafios para melhorar. E o que eu acho que é interessante deste dia é que, normalmente, a gente sempre encara a saúde pelo seu aspecto negativo, né? Estar ou não estar doente. Acho que esse dia acaba também sendo uma oportunidade pra gente lembrar que a saúde tem um espectro muito mais amplo do que a ausência de doença. Ela significa, de fato, todas aquelas condições objetivas de vida que a pessoa tem: desde a sua moradia, das suas condições de trabalho e o respeito à sua dignidade. O Dia Internacional da Saúde, é um dia especificamente para que a sociedade, de fato, compreenda que a saúde, de fato, é um conceito muito mais amplo e que a gente consiga, a partir daí, desenvolver não só políticas do ponto de vista governamental, mas também práticas que nos levem à melhoria das condições de saúde. E esse ano, o tema “Minha saúde, meu direito” está falando sobre o direito de acesso à saúde. Claro, a questão de acesso à saúde é uma questão universal, mas dialoga muito fortemente com o HIV, porque, de fato, a gente olha hoje o que separa a infecção de não estar infectado, adoecer por HIV ou não adoecer por HIV, morrer ou não morrer por HIV é exclusivamente a questão de acesso. Não é a falta de tecnologia, não é a falta de conhecimento científico, não é a falta de políticas que possam ser desenhadas. É exclusivamente a questão do acesso.
Que tipo de acesso especificamente o senhor está se referindo?
Hoje, nós temos todas as condições para que uma pessoa não se infecte, para que, se ela se infectar, ela não adoeça e, se ela adoecer, para que ela não morra de HIV. Então, teoricamente, nós não precisaríamos mais de nenhum conhecimento ou de nenhuma tecnologia a mais pra que isso ocorresse de fato. Se isso ocorrer, significa exclusivamente que as pessoas não tiveram acesso a esse conhecimento ou a essa tecnologia, tanto de tratamento como de prevenção mesmo, de promoção à saúde. Quando a gente começa a discutir acesso, a gente começa a discutir desigualdades. Se tem pessoas que se infectam e tem pessoas que não se infectam, isso é um espelho da desigualdade. Quanto mais tecnologia nós temos e menor acesso a elas nós temos, nós estamos criando mais desigualdades. Ou seja, a gente avançou muito na questão do desenvolvimento do conhecimento da tecnologia, avançamos muito em acesso, não tenho dúvida nenhuma, se a gente olhar 20, 30 anos, nós vamos ver que muitas pessoas mais têm acesso, mas se a gente olha pra quem não tem, a gente vê que tem um abismo. O que separa essas pessoas são as condições em que elas vivem. Ou quer porque elas têm menores condições de vida, quer porque elas estão em situações de marginalização, quer porque elas sofrem estigmatização, quer porque elas não têm as condições objetivas para chegar até o serviço, até os produtos de tecnologia.
O estigma e o preconceito relacionados ao HIV/aids, mesmo após 40 anos de epidemia, ainda corroboram com a ideia de que a pessoa se infectou por HIV por conta de seu livre-arbítrio. Nos dias atuais, como o senhor enxerga esta questão? O quanto dessa infecção por HIV, de fato, acontece por negligência com a própria saúde ou por questões marcadoras socioeconômicas?
Essa dicotomia é baseada em uma avaliação moral, porque, efetivamente, não é a prática da pessoa, ou muito menos sua identidade que determinam que uma pessoa se infecte ou não se infecte pelo HIV. O que determina, efetivamente, é ela ter ou não ter acesso às tecnologias, aos conhecimentos disponíveis. Por exemplo, hoje quem mora em São Paulo tem tido uma redução do risco de se infectar, de adoecer e de morrer de forma expressiva. Mas, quem mora em Belém, ou quem mora em Manaus, ou quem mora em Florianópolis, tem visto o seu risco aumentar. As pessoas em São Paulo e as pessoas em Florianópolis ou em Belém fazem exatamente as mesmas coisas. Então, o que separa essas duas populações? Não é a sua prática, não é a sua identidade, mas são exatamente as suas condições de vida, ou seja, o acesso à PrEP e à PEP. A gente não pode cair hoje nessa questão moral de responsabilização dos indivíduos ou de grupos, pois isso não é nada mais do que uma política que vai reiterando esse processo de estigmatização e reiterando as desigualdades. Se nós vamos nesse sentido, nós vamos estar nos distanciando de conseguir controlar ou mesmo eliminar o HIV. E esse não é um prejuízo exclusivamente para as pessoas que estão se infectando, isso é um prejuízo para a sociedade inteira, porque nós temos um aumento de custos muito grande para o sistema de saúde, com perda de renda para a população inteira – ou seja, estamos perdendo pessoas que estão na idade produtiva, então elas deixam de produzir, elas passam a ser dependentes de cuidados, ou seja, tem um custo inteiro para a sociedade. E além disso, conforme a gente vai aumentando o número de pessoas infectadas, a gente aumenta o risco da sociedade inteira se infectar. É uma ilusão nós imaginarmos que a gente vai conseguir controlar a epidemia de HIV em São Paulo sem controlar a epidemia em Belém, pois hoje a gente está num mundo absolutamente conectado, ou seja, o vírus circula e quanto mais a gente tem esses focos de crescimento da epidemia no Brasil, mais dificulta o controle dela no país inteiro. A gente precisa criar uma consciência de que a resposta à aids cabe a todos, mesmo aqueles que têm maior grau de proteção, ou mesmo aqueles que não estão tão expostos ao HIV.
O que o senhor considera atualmente os maiores desafios em relação à epidemia de HIV/aids no Brasil?
Vamos tentar construir uma lógica de desafios pensando na meta global de eliminação do HIV até 2030. Isso significa reduzir a incidência, o adoecimento e a mortalidade para o HIV de forma expressiva, chegando a patamares inferiores aos que existiam em 2010. Ou seja, para eliminar nós temos que chegar a 10% do que existia há 14 anos. Se a gente olhar desse ponto de vista e nos perguntamos se o Brasil está caminhando para isso até 2030? Eu diria que estamos caminhando, o governo assumiu essa diretriz, mas nós estamos caminhando tão lentamente que nós não conseguiríamos alcançar a meta até 2030. Então, se nós, de fato, quisermos alcançar essa meta, nós temos que redobrar, de fato, as nossas iniciativas. Primeiro, aumentar o financiamento. É uma ilusão achar que nós vamos conseguir eliminar o HIV sem traduzir essa prioridade em recursos. Hoje, com as restrições orçamentárias, nós temos reduzido os investimentos do Brasil. Por isso, se a gente desconsidera a compra e aquisição de medicamentos – que é uma questão legal – os investimentos nas atividades que fogem dos medicamentos têm sofrido uma redução. Portanto, nós conseguimos traduzir a prioridade governamental em aumento de recursos. Segunda questão, não basta ter dinheiro se nós não tivermos uma mobilização, especialmente governamental, para que as ações se traduzam em práticas de saúde. E aí, novamente, eu vejo algo preocupante. Na lógica do sistema de saúde, nós temos municípios com programas bem estruturados, Estados com programas bem estruturados, mas ao longo dos últimos anos, temos observado que tanto municípios como Estados têm diminuído o grau de resposta. Municípios que têm grandes epidemias concentradas têm tido cada vez menos estruturas para a sua resposta, então, a gente tem declinado na capacidade de resposta brasileira. A terceira questão que eu vejo como preocupante, a gente está pensando do ponto de vista da resposta é o fato da sociedade brasileira hoje enxergar o HIV de uma forma muito mais branda do que ela enxergava há um certo tempo, o que significa um menor engajamento e uma menor disponibilidade para as práticas que eu diria de prevenção, não somente para diagnóstico e incorporação de práticas preventivas, mas também para a solidariedade com as pessoas atingidas. Esses são os grandes desafios. Aumentar o financiamento, aumentar a capacidade de resposta descentralizada e aumentar o envolvimento social. Mas só isso, a meu ver, não é suficiente. Nós temos hoje uma desigualdade muito grande no Brasil e se nós não compreendermos essa desigualdade, não conseguiremos estruturar respostas, cada uma na sua especificidade, vamos manter epidemias crescentes, tanto na incidência quanto na mortalidade, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, um pouco também na região Sul e com um certo declínio na região Sudeste. Ou seja, a gente precisaria criar essas respostas de uma forma diferente. E isso não é uma questão trivial, porque o nosso modelo de resposta, ela ainda é um modelo de resposta muito centrada na lógica de onde ela começou, no Sudeste: São Paulo, Rio de Janeiro, talvez um pouquinho mais ali de Porto Alegre. Ou seja, são regiões que criaram um modelo de resposta ao Brasil e que foram transpostas às outras regiões.
O crescimento da extrema-direita tanto no campo social quanto político contribuem para a estigmatização e a discriminação contra o HIV/aids?
Se a gente olhar para os determinantes do estigma e do preconceito, nesses 40 e poucos anos de epidemia, pouco se alteraram. E essa ascensão de valores conservadores têm afetado de forma significativa a resposta. Mas me preocupa mais o efeito dessa onda conservadora introjetada nas políticas públicas do que na sociedade. Eu costumo dizer que a gente tem que dividir essa questão do estigma e do preconceito em duas esferas. Uma delas é que é na esfera do cotidiano mesmo, no embate do dia a dia, nesses processos de estigmatização e de marginalização que vão afetando cada indivíduo e isso vai limitando o próprio processo da vida, a dignidade, a própria existência. Ou seja, se você não pode ser o que é, onde que vai ter espaço para prevenção ou tratamento da HIV? Mas essa dimensão é maior ou menor de acordo com a política que é desenvolvida. E o grande problema é que, nos últimos anos, essa onda conservadora está introjetada na política. Não só na política local, que essa sempre esteve – ali na decisão do diretor de escola, por exemplo, se ele vai fazer ou não vai fazer um programa ou se a família vai se opor ou não vai se opor a um programa – mas ela está introjetada já no nível federal. Se a gente começa a observar, por exemplo, os programas específicos para as populações vulneráveis, a gente vê que, independente de governos progressistas ou governos de direita, essas estratégias foram ficando em segundo plano. Ou seja, mesmo em governos progressistas, houve uma introjeção desse preconceito que tem impedido a execução de políticas de preservação de direitos. Se a gente compreende as políticas governamentais do início dos anos 2000, nós vamos ver, por exemplo, uma rede de direitos humanos bem estabelecida, com financiamento público, de assessorias jurídicas capazes de identificar, denunciar e salvaguardar direitos de pessoas, de monitorar esses eventos que estavam ocorrendo e de influir em normas, legislações que garantam a preservação desses direitos. Hoje, esses fluxos estão completamente desestruturados. E isso era uma política pública, não só uma resposta social. O governo claramente tinha uma política, por exemplo, de promover o acesso ao melhor tratamento e a melhor estratégia de prevenção como uma garantia de direito. Dentro da garantia de direito, por exemplo, estava em jogo se os valores desses medicamentos eram acessíveis ou não. Ou seja, era acessível do ponto de vista de comprometer as outras ações. Hoje, o fornecimento não está mais embutido dentro de uma lógica de garantia de direitos humanos, tanto que ela não está voltada especificamente para aquelas populações que são mais vulneráveis. Então, a gente pega no campo da prevenção, que acho que é onde a gente mais tem impacto, campanhas ou estratégias específicas para populações mais vulneráveis e, nos últimos anos, a gente vê uma completa ausência.
Por exemplo, existia uma diretriz nacional de que as escolas deveriam desenvolver programas integrados para os seus currículos de saúde sexual, mas a gente pega as últimas pesquisas e vê isso diminuindo gradativamente, porque deixou de ser uma política incentivada e professada no âmbito nacional. O preconceito isquêmico foi sendo introjetado na resposta governamental e foi fragilizando a resposta e deixando que, no dia a dia, as pessoas tenham que se defender sozinhas. Eu vejo um ciclo vicioso muito negativo, pois vemos na sociedade uma ascensão do conservadorismo que aumenta a violência horizontal, de pessoas para pessoas, populações para populações, mas, ao mesmo tempo, é reforçada pela ausência de uma política que era desenvolvida no âmbito governamental.
A gente tem um barril explosivo. Eu acho que se nós não enfrentarmos, efetivamente, essa questão, nós não vamos controlar a epidemia de HIV, porque, de fato, esse é o ponto mais chave do ponto de vista de dificultar o acesso. Então, nós estamos jogando todos os nossos conhecimentos, de fato, no lixo, deixando ali na prateleira, porque o estigma e o preconceito inibem o acesso da população de forma mais plena a esses insumos.
O senhor, que também acompanha a resposta ao HIV/aids em outros países do mundo, identificou tendências e avanços no tratamento e na prevenção que considere promissores, que talvez possam ser empregados aqui no Brasil?
Nós estamos falando em eliminar o HIV em seis anos, até 2030. Eu diria pra você o seguinte: todos os conhecimentos e tecnologias que vão ser empregadas substancialmente até 2030 já estão disponíveis hoje. Quer dizer, eu não consigo ver nenhuma nova tecnologia que se torne pública nesses próximos seis anos, que possa fazer uma diferença brutal nas condições que nós estamos hoje para enfrentar a epidemia. O que na realidade nós teríamos? Uma vacina, ou uma cura, ou de fato métodos preventivos muito mais eficientes? Do ponto de vista da vacina, claro, a gente está muito mais próximo do que nós estávamos, mas ela não vai estar disponível num período tão curto de tempo que nos possibilita ter grande impacto até 2030. Os tratamentos, a cura do HIV – tem tido vários relatos de casos com cura, mas é difícil nós imaginarmos ainda que eles se transformem em práticas de saúde pública nesse período. E do ponto de vista da prevenção, o que mais pode impactar são as profilaxias de longa duração, que agora são injetáveis, ou seja, proteções mais longas, mais fáceis de serem aplicadas ou utilizadas. Do ponto de vista do diagnóstico nós não devemos esperar nada mais que possa revolucionar, porque o que nós temos hoje já faz o suficiente, que é o autoteste. Isto é, acho que tem se investido menos do que o necessário, mas tem se investido na formação de novos conhecimentos, de novas tecnologias que devem ficar prontas em algum momento. Mas elas não vão impactar de forma expressiva as metas que nós teríamos para 2030, ou seja, as condições tecnológicas e conhecimentos que nós temos já estão dadas. Nós temos que desenhar políticas para utilizar as tecnologias que nós já temos.
Como o senhor analisa a resposta atual do Brasil em relação ao HIV/aids?
Para o uso dessas tecnologias, nós deveríamos estar olhando um pouco mais para frente e não tanto para o passado quanto nós estamos olhando. A nossa resposta, suas diretrizes e suas estruturas, foram constituídas há 30, 40 anos. Ou seja, os modelos de serviços que nós conhecemos, as estratégias de intervenção que nós desenvolvemos, elas são fundamentalmente feitas na década de 90 ou na década dos anos 2000. A sociedade mudou de forma significativa e eu diria que elas são hoje muito insuficientes para nós avançarmos numa resposta mais eficiente. O modelo de serviço que nós desenvolvemos foi considerando a aids como uma doença que requeria intervenções de alta complexidade, enquanto hoje, nós temos a maior parte das pessoas infectadas por HIV com carga viral sob controle, que demanda pouco dos serviços de saúde. E, ao mesmo tempo, nós temos uma grande parte da população que começa a utilizar os antirretrovirais para prevenção. Acho que a gente precisa olhar mais para frente e desenvolver novas estratégias de prevenção para desenvolver políticas que sejam mais efetivas.Para você ter uma ideia, 60%, 70% dos homens cis, que transam com outros homens, encontram seus parceiros por aplicativo. O nosso modelo de prevenção foi fundado na intervenção presencial em locais de sociabilidade. Ou seja, enquanto que os aplicativos hoje colocam barreiras para as ações de prevenção. Se entra um educador para fazer qualquer tipo de atividade de prevenção dentro dos aplicativos, o perfil é derrubado. Há um abismo entre como as pessoas passaram a se relacionar e a encontrar seus parceiros daquele modelo de prevenção que nós fazíamos. A gente tem que modernizar isso. Se você quer pensar hoje em fazer um teste para HIV, você tem que entrar na fila de um serviço que, muitas vezes, você não quer ir por causa do estigma, por causa do tempo, porque é incompatível com o seu trabalho. Na era do autoteste, você poderia estar recebendo em casa o autoteste. A pessoa que está hoje no aplicativo, poderia receber a oferta para ter um teste no próprio aplicativo e receber o teste em casa, fazer em casa, e poderia ser acompanhada, eventualmente, por WhatsApp até chegar no serviço, caso fosse necessário. Se a gente fosse pensar na lógica de serviços, ou seja, hoje uma pessoa que vai buscar uma PrEP, por exemplo, tem que perder meio dia de serviço. Ela não quer se identificar no serviço que ela vai ao serviço para pegar PrEP.
Muitas vezes, ela tem um vínculo que não permite ela sair do trabalho ou se ausentar por esse período. Em contrapartida, ela usa o WhatsApp o tempo inteiro e poderia estar utilizando formas de acesso virtual, com consultas, com teleconsultas e recebendo em casa. Seria mais barato para o serviço de saúde e mais efetivo.
E eu nem entrei para falar nas questões das novas gerações, porque as novas gerações olham o HIV de uma forma muito diferente do que as gerações mais velhas. Se a gente for olhar para os dados epidemiológicos que nós temos, o momento ideal de fazer a prevenção não é quando as pessoas têm 18, 19, 20, 30 anos, mas quando elas estão fazendo a iniciação sexual, porque os dados que nós temos mostram que, depois de dois anos da iniciação sexual, as taxas de incidências aumentam significativamente. Ou seja, se você chega para fazer a prevenção em meninos gays por volta de 18 a 19 anos, já tem uma epidemia instalada, ou seja, você chegou tarde. A gente está olhando para o passado, quando a gente deveria estar olhando para o futuro.
Marina Vergueiro (marina@agenciaaids.com.br)
Dica de entrevista
Alexandre Grangeiro
E-mail: ale.grangeiro@gmail.com
