Metas 90-90-90: compromissos e revisão de paradigmas

Cláudio Celso Monteiro Jr.*

04/07/2016 – Lançada em dezembro de 2014 a Declaração de Paris do Unaids composta pelas  chamadas “metas 90,90,90”,  consiste numa ofensiva global frente à disseminação da pandemia de infecção pelo HIV, cuja operacionalização associa-se à adesão às mesmas das instâncias responsáveis pela execução das políticas em saúde de diferentes países.  No caso do Brasil, além da própria União, dos Estados e dos municípios.

O objetivo final das “metas 90,90,90” consiste no controle efetivo da epidemia, prevendo-se sua “eliminação” até 2030, através de estratégias alicerçadas no diagnóstico precoce e no acesso irrestrito aos antirretrovirais, como forma de eliminação da carga viral circulante, quais sejam: 90 % da população testada; 90% das pessoas com HIV/aids com acesso aos antirretrovirais e 90 % destas com a carga viral indetectável, até 2020.

As características iniciais da epidemia no Brasil, similar às verificadas nos Estados Unidos e em países da Europa, impôs um modelo de atenção o qual deveria lidar primeiramente com o desconhecimento do que seria a própria doença, numa época em que a transmissibilidade viral era apenas uma hipótese.  Em um outro aspecto, teria que lidar com o profundo sofrimento impostos às pessoas pelas incontroláveis infecções oportunistas, associadas à falência total do arsenal terapêutico existente e a uma letalidade de 100 % num período máximo de dois anos; e, acima de tudo, dar conta de uma doença cuja revelação diagnóstica implicaria na publicização da vida (e da orientação) sexual e outras condutas “íntimas” dos portadores, como o uso de psicoativos por via endovenosa.

Deste quadro originaram-se determinados paradigmas que norteiam os serviços de atendimento em HIV/aids, enquanto serviços especiais, avalizados à realização de ações frente a diagnósticos de soropositividade realizados pelos próprios serviços especiais ou pelos demais serviços por ele referenciados.

E dentre tais paradigmas, em primeiro lugar, estabelece-se o da “revelação diagnóstica”. A letalidade da doença fazia dessa revelação efetivamente uma sentença de morte, agravada pela inexistência ou precariedade de tratamentos disponíveis. Daí a necessidade de que tal revelação fosse inserida num contexto mais amplo, qual seja, o de acolhimento em serviço, através do aconselhamento pré e pós teste, executado por profissionais de saúde. O advento dos antirretrovirais ao alterar os padrões de letalidade verificados, veio a renortear a revelação diagnóstica, centrando as ações do  aconselhamento pré e pós teste na necessidade da adesão ao tratamento, e no “manejo” da sexualidade, desde o “use camisinha sempre”, até à reprodução assistida. Por outro lado, a paulatina associação da oferta do teste anti-HIV em serviços que não os “especiais”, para grupos específicos como gestantes (e seus parceiros), portadores de tuberculose e de outras doenças de transmissão sexual, impôs a necessidade de que serviços como as unidades básicas de saúde passassem a executar as ações referentes à revelação diagnóstica,  em condições diferentes das verificadas nos serviços especiais.

No campo da testagem, a adesão às “metas 90, 90, 90” impõe, acima de tudo, a revisão do paradigma da sentença de morte dada pelo diagnóstico de soropositividade.  Muitas das críticas feitas ao “teste rápido anti-HIV” quando de seu advento, deu-se por conta de que sua aplicação poderia levar à negligências quanto ao aconselhamento pré e pós teste, como se a técnica em si fosse determinante na organização do serviço de testagem, ignorando-se o fator humano. E é nesta perspectiva que se critica muito auto testagem pois essa, a princípio, contrariaria a "qualidade" das etapas da revelação diagnóstica, principalmente no que diz respeito ao aconselhamento pré e pós teste. Mas assim como o “teste rápido” não será a auto testagem um importante elemento no cumprimento da primeira “meta 90,90, 90”?  Não caberia neste sentido aos serviços e às organizações da sociedade civil desenvolverem ações  de  "aconselhamentos coletivos" ?

Há aí o primeiro e fundamental paradigma a ser revisto.

As demais “metas 90, 90, 90” (adesão aos antirretrovirais e monitoramento da carga viral) referem-se diretamente à organização dos serviços de atenção em HIV/aids.

Ainda que o atual protocolo de atendimento clínico em HIV/aids preconize ao acesso universal aos antirretovirais a todos os casos de soropositividade independentemente da carga viral da pessoa, o acesso aos antirretovirais se dá somente através de prescrição médica, mediante consulta realizada nos serviços especiais (os quais possuem também a exclusividade na dispensação dos medicamentos), sendo ainda prerrogativa dos profissionais desse serviço a solicitação de exames laboratoriais, como os da contagem da carga viral.

Tal modelo, associado à expansão das frentes de testagem, incluindo-se o incentivo ao diagnóstico sorológico, origina, não raro, situações de repressão à demanda gerada pela testagem e sua absorção pelos serviços especiais. É o que movimento social em HIV/aids e os próprios gestores dos programas vêm chamando de “gargalo”.

Da mesma forma pela qual muito se critica uma suposta banalização da revelação diagnóstica, muito se critica a descentralização da atenção às pessoas à vivendo com HIV/aids para outros serviços, que não os especiais, em que pese o fato de muitos desses serviços já realizarem rotineiramente e há décadas ações de diagnóstico sorológico. Supondo-se que o diagnóstico em tais serviços tenha se inserido no contexto do aconselhamento pré e pós testagem, e estando a pessoa devidamente acolhida no serviço, os serviços subsequentes de acesso aos antiretrovirais e monitoramento da carga viral não poderiam ser realizados pelos próprios serviço, cabendo aos serviços especiais, a execução de referências secundárias, dentro da perspectiva de uma organização em rede?

Impõe-se desta forma a revisão de mais um paradigma, qual seja, o da atenção às pessoas à vivendo com HIV/aids como circunscrita a serviços especiais, serviços esses alicerçados em paradigmas referentes a uma epidemia pré antirretrovirais.

Falar em 90% da população testada e em 90% dos casos de  acompanhados, em termos de terapia medicamentosa e de monitoramento da carga viral significa dizer que em 2020  estas serão demandas apresentadas por aproximadamente 1 milhão e 500 mil pessoas no Brasil.

Se o cumprimento da meta referente ao diagnóstico associa-se à desconstrução da ideia da letalidade fatal e a curto prazo dos primeiros tempos da epidemia, o cumprimento da demais associa-se não a um conceito, mas a uma gama de conceitos que ainda norteiam a gerência e a gestão dos programas de HIV/aids (os quais em nosso país sempre contaram com expressiva participação da sociedade civil em suas formulações) frente às necessidades da reestruturação da atenção integral às pessoas vivendo com HIV/aids, a partir do revelação diagnóstica, proposta pelas “metas 90, 90, 90”.