Um estudo apresentando na 11ª Conferência da Sociedade Internacional de Aids sobre Ciência do HIV (IAS 2021) é o primeiro a investigar os níveis de drogas e a resistência a drogas em pessoas que foram infectadas pelo HIV apesar de tomarem PrEP na África.

O Dr. Urvi Parikh, da Universidade de Pittsburgh, disse na conferência que o projeto GEMS (Avaliação Global da Sensibilidade aos Microbicidas) encontrou 229 casos de infecção pelo HIV entre cerca de 104.000 pessoas que tomam PrEP na África do Sul, Quênia, Zimbábue e Eswatini. Este pode não ser o número total de infecções, pois algumas podem não ter sido relatadas, mas sugere que as infecções por HIV na PrEP estão se provando raras.

O estudo GEMS foi descrito como um “estudo transversal observacional”, o que significa que investiga apenas as características dos casos – pessoas que contraíram o HIV – ao invés de controles, a grande maioria que não o fez.

Isso tem limitações importantes, principalmente que, embora as mutações de resistência aos medicamentos da PrEP emtricitabina e tenofovir tenham sido detectadas em pessoas que soroconverteram após o início da PrEP, os pesquisadores não podem ter certeza se surgiram como resultado de tomar PrEP ou podem em alguns casos já estiveram lá no HIV que as pessoas adquiriram.

As taxas de resistência aos medicamentos encontrados foram maiores do que as observadas em geral entre as pessoas da região.

De 229 pessoas soroconvertidas que foram notificadas ao GEMS, 208 (91%) forneceram uma amostra de sangue seco (DBS). Os níveis de tenofovir intracelular nas amostras foram medidos e, em 118 (57%) delas, foi realizada a genotipagem de resistência aos medicamentos.

Entre as 208 pessoas testadas para os níveis de drogas, 38% eram da África do Sul, 31% do Quênia, 17% do Zimbábue e 13% de Eswatini.

Três quartos deles eram mulheres e a mesma proporção tinha entre 16 e 24 anos. Em termos de populações-chave, o grupo incluía 21% que eram parceiros de pessoas HIV-positivas, 10% que eram mulheres profissionais do sexo, 9% que eram homens que faziam sexo com homens e 6% que eram mulheres ou homens transexuais.

A maioria das infecções por HIV ocorreu em pessoas que estavam em PrEP por algum tempo: 35% adquiriram o HIV nos primeiros três meses em PrEP, 40% de três meses a um ano, e 18% em pessoas que o tomaram por mais de um ano.

Entre as 118 pessoas testadas para resistência aos medicamentos, 55% não tinham mutações de resistência aos medicamentos para o HIV. Outros 22% tinham mutações de resistência a drogas diferentes da emtricitabina ou tenofovir. Tratava-se dos medicamentos nevirapina, efavirenz, rilpivirina e etravirina.

Restaram 23% (27 pessoas) com mutações de resistência à emtricitabina ou tenofovir. Todas as pessoas, exceto uma, tinham a mutação de resistência à emtricitabina. Isso surge facilmente e é o mais comum observado em pessoas que adquirem o HIV durante a PrEP.

Os outros quatro tinham a mutação de resistência característica ao tenofovir.

Provavelmente, a maior surpresa do estudo foi que, enquanto as pessoas que contraíram o HIV durante a PrEP e não tinham resistência aos medicamentos, tendiam também a ter baixos níveis de tenofovir no sangue – indicando baixa adesão – aqueles com resistência aos medicamentos pareciam ter boa adesão.

Oitenta e dois por cento daqueles que não tinham resistência tinham níveis de tenofovir consistentes com a ingestão de dois ou menos comprimidos de PrEP por semana. Mas 78% das pessoas que tinham resistência aos medicamentos da PrEP tinham níveis de tenofovir consistentes com a ingestão de quatro a sete doses por semana – o que deveria ser suficiente para prevenir o HIV.

Qual foi a explicação para isso? Em primeiro lugar, a resistência só surge quando o HIV está tentando se reproduzir em uma situação onde há níveis significativos de medicamentos, de modo que pessoas com adesão muito baixa tendem a pegar o HIV, mas não contraem a resistência.

Em segundo lugar, embora as amostras para o estudo GEMS tenham sido coletadas no dia do diagnóstico ou próximo a ele, não sabemos há quanto tempo as pessoas estavam infectadas antes do diagnóstico, portanto, algumas podem ter adquirido o HIV durante um período de baixa adesão ou interrupção do fornecimento do medicamento, mas quando diagnosticado teve boa adesão. O Dr. Parikh disse que, na ausência de ensaios de incidência, o estudo avaliará a carga viral em soroconversores; cargas virais muito altas tendem a indicar infecção recente.

“Portanto, enquanto a PrEP permanecer eficaz em geral, é improvável que contribua com mais do que uma pequena proporção da resistência circulante aos medicamentos para o HIV”.

Também pode ter havido algumas pessoas que receberam antirretrovirais no dia em que foram diagnosticadas e os testes de nível de droga detectaram isso, não a PrEP. Mas ainda não explica inteiramente por que quase todas as pessoas com resistência aos medicamentos tinham alta adesão.

Uma pergunta feita foi se o estudo mostrou que as mulheres em PrEP precisavam de adesão quase perfeita para prevenir a infecção pelo HIV, ao contrário dos homens gays e bissexuais. No entanto, o Dr. Parikh disse que, se assim for, seria de esperar que uma proporção ainda maior de pessoas com resistência aos medicamentos da PrEP fossem mulheres do que os 75% no estudo geral. Na verdade, a proporção de mulheres era um pouco menor – 69%. No entanto, ele concordou que a eficácia da PrEP na população geral em mulheres precisava de mais estudos.

A proporção de soroconversores em PrEP que tinham resistência (23%) foi consideravelmente maior do que a taxa desse tipo de resistência relatada em outras pessoas recém-diagnosticadas com HIV (aproximadamente 10%).

Esse nível mais alto de resistência é importante? Em primeiro lugar, é importante lembrar que do número estimado em uso de PrEP, as 229 infecções representam apenas 0,22% dos estimados 104.000 usuários de PrEP. Portanto, enquanto a PrEP permanecer eficaz em geral, é improvável que contribua com mais do que uma pequena proporção da resistência circulante aos medicamentos para o HIV.

Em segundo lugar, o Dr. Parikh comentou, com os regimes baseados em dolutegravir se tornando cada vez mais comuns na África, os altos níveis de emtricitabina observados podem não ter um efeito clínico significativo sobre a eficácia dos regimes. Mesmo com as mutações mais raras do tenofovir, que eliminam a maioria dos medicamentos NRTI, os esquemas eficazes e disponíveis podem ser substituídos para essa classe.

O estudo GEMS está em andamento; o Dr. Parikh comentou que mesmo depois que sua apresentação foi finalizada, 13 novos casos de pessoas que adquiriram HIV na PrEP foram detectados e serão avaliados.

Fonte: AidsMap