Sábado, 21 de Outubro de 2017

 
 
 


Colaborações gerais da Conferência de Vancouver para futuros debates Colaborações gerais da Conferência de Vancouver para futuros debates

Jorge Beloqui*

31/07/2015 - Em primeiro lugar, informo que viajei para a 8ª IAS (International Aids Society), em Vancouver (Canadá), graças a uma bolsa que o DDAHV (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais) colocou à disposição dos seguintes  movimentos sociais:  RNP+ (Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids), MNCP (Movimento das Cidadãs Posithivas)  e RNAJVHA (Rede Nacional de Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids). Essas entidades me elegeram para representá-las.

Agora, de volta do congresso, informo sobre alguns dos principais acontecimentos desse grande evento.

Listo informações, não comentários políticos. Porém, há muito o que ser comentado e espero que esse texto estimule o leitor a procurar mais fontes que os informem com mais detalhes.

A seguir, alguns comentários gerais:

1.    Houve ênfase na situação dos UDI (usuários de drogas injetáveis). A conferência inaugural foi sobre o tema. Nela foi mencionado que o fechamento de serviços para UDI na Grécia levou a um aumento imediato nas infecções neste segmento.

2.    Uma plenária com M. Kazatchkine abordou a situação na Europa Oriental, na Ásia Central e na Rússia. Na Rússia, os UDIs representam 50% das infecções. Também está havendo uma epidemia de transmissão heterossexual. Quase todas as infecções se concentram na Rússia e na Ucrânia (90%). Na região, a coinfecção com HIV com hepatite C é alta (ao redor de 45%). Há muita discriminação. Houve um informe publicado recentemente pela Comissão Unaids-Lancet a este respeito.

3.    As questões de estigma e discriminação foram abordadas transversalmente, mencionadas por vários palestrantes, até quando o tema era a cura.

4.    Houve também ênfase na PrEP (profilaxia pré-exposição). Fábio Mesquita, diretor do DDAHV, falou do tema na plenária do dia 22.

5.    Também, devido à ênfase na epidemia entre UDI, falou-se muito sobre hepatite C e medicamentos associados ao tratamento da coinfecção com HIV. Houve muitas queixas do preço excessivo destes remédios.

Um seminário da OMS (Organização Mundial da Saúde), sobre novas diretrizes para testagem, tratamento e formas de medir impacto, foi outro destaque do evento de Vancouver. Entre os pontos examinados pelas diretrizes, estão:

1.    Autotestagem, (testagem nas farmácias etc), cujo resultado positivo sempre necessita de confirmação.

2.    Testagem por leigos é possível na África, mas, fora desse continente, em geral, só pode ser realizada por médicos e profissionais de saúde. Aqui existe a preocupação com diagnósticos inadequados que variam entre 2% e 10%.

A seguir, três oradores tiveram cinco minutos para fazer suas considerações. Fábio Mesquita relatou a experiência de Curitiba (PR), onde os testes são enviados pelo Correio.

Um profissional de Rwanda contou que, em seu país, entre os que se autotestam e têm resultado positivo, só 50% procuram o serviço de saúde. Atribuiu isso ao fato de que as cidades são pequenas e a pessoa não quer correr o risco de ser atendida num lugar onde pode ser reconhecida até mesmo por um parente. Aqui cabe um comentário: como se vê, a barreira para a testagem, em parte, permanece depois como barreira para a assistência.

Prapan,  representante da Tailândia contou que no seu país a testagem por leigos é ilegal.
Quanto à parte de tratamento  das Diretrizes, será liberada ainda neste ano e incluirá Prep, HIV associado ao cuidado mental e a doenças cardiovasculares.

Seminário sobre vacinas

Outra novidade é que haverá um ensaio de eficácia na África do Sul para uma vacina combinada semelhante à usada no ensaio RV144 na Tailândia, que mostrou uma eficácia de 31% em 3,5 anos. Vale ressaltar que, neste estudo, a eficácia foi de 60% no primeiro ano, declinando depois. A ideia deste novo ensaio é aumentar a eficácia para 50% em 3,5 anos, para depois solicitar a liberação às autoridades da África do Sul. O ensaio, diferentemente do RV144, será em população de alto risco.

Outro pesquisador (Dan Barouch) falou das amplas aplicações dos anticorpos neutralizadores, tanto para prevenção como para tratamento e cura. Haveria potenciais aplicações para Prep, PEP (profilaxia pós-exposição), tratamento e estratégias de cura. Há um ensaio de Fase II b para ser iniciado em mulheres da África do Sul e HSH (homens que fazem sexo com homens) dos EUA. Depois, provavelmente, será pesquisada uma combinação de anticorpos para estes efeitos. Experiências da infusão de anticorpos em macacos foram muito eficazes para controlar a carga viral durante os dois meses que se seguiram à infusão dos anticorpos.

Emoções da abertura

O lema “um mundo, uma esperança” da Conferência de Aids na mesma cidade de Vancouver, em 1996, quando  foi adotada a terapia tríplice, foi lembrado e emocionou os participantes.

Chris Beyrer, presidente do IAS, disse que temos 15 milhões de pessoas em tratamento com antirretrovirais. Pelos resultados do estudo START, falta tratar entre 16 e 20 milhões. Júlio Montaner, copresidente da Conferência, lembrou dos  problemas que houve para a aceitação do tratamento como prevenção e criticou duramente os que a isto se opuseram. Leu uma carta do Papa Francisco, que pediu que “os frutos da pesquisa fossem acessíveis a todos, especialmente os mais pobres”.

Michel Sidibé, diretor-executivo do Unaids (Programa das Nações Unidas sobre HIV/Aids)  falou da importância do acesso universal. Destacou que Cuba eliminou a transmissão vertical recentemente. Que a meta de 15 milhões em tratamento em 2015 foi atingida em março deste ano, sendo talvez o único objetivo global da ONU a ser alcançado antes do tempo.

No dia 20 de julho, houve apresentação de Debora Birx (Pepfar) falando da importância de agir em cada país desagregando os dados de HIV por setor, aproximando os serviços, para alcançar mais sucesso.

François Venter, da África do Sul, falou da prevenção biomédica. Sobre os resultados do START, citou D. Barr – ele disse que, provavelmente, na época do d4T os resultados poderiam ter sido diferentes. Sobre PrEP lembrou que a compensação de riscos não havia sido comprovada em ensaios e a resistência não tinha sido importante.

Dr. Lundgren apresentou dados do START, fechados até 26 de maio, com um acompanhamento médio de 3 anos. De acordo com os resultados do ensaio, as pessoas que iniciam a terapia antirretroviral imediatamente após o diagnóstico têm um risco significativamente inferior de doença e morte. Os resultados apresentados na conferência foram publicados simultaneamente na edição avançada do “New England Journal of Medicine”.  

O estudo incluiu 4.685 adultos com HIV em 35 países, todas com contagem de células CD4 superior a 500 no início do tratamento. Essas pessoas foram divididas de forma aleatória a um grupo que iniciaria imediatamente o tratamento e a outro que o adiaria para quando a contagem de células CD4 fosse inferior a 350 ou desenvolvessem sintomas de aids.

O professor Jens Lundgren, da Universidade de Copenhague, reportou que a percentagem combinada de episódios graves relacionados com aids, episódios graves não relacionados com aids (doença cardiovascular, problemas renais e de fígado) e morte foi de 1,8% no grupo de início imediato do tratamento, em comparação com os 4,1% no grupo que adiou o TAR – uma redução de 57%.

Os episódios mais comuns em ambos os grupos foram tuberculose (pulmonar e extrapulmonar) e câncer (linfoma Hodgkin e não Hodgkin). Houve 42 episódios graves entre os que faziam o uso do TAR comparado com 96, entre aqueles de tratamento diferido. Os eventos de aids foram 14 entre aqueles em TAR comparados com 50 entre aqueles de tratamento diferido.

Os eventos graves não relacionados com aids foram 29 no grupo de tratamento imediato contra  47 no outro  grupo, uma redução de risco de 39% . “Aqui, as curvas de ocorrência dos eventos não se separaram tão rapidamente ou marcadamente como nos eventos de aids”, disse Lundgren. O evento não aids mais frequente foi o câncer não relacionado com aids  (9  contra  18) e doença cardiovascular  (12 contra  14). As mortes foram 12 contra 21, mas sem significação estatística.

Foi também nesta semana da Conferência que a OMS anunciou que recomendará o tratamento antecipado para todas as pessoas, independentemente da contagem de células CD4.

Diferentes formas de administrar a PrEP

Foram conduzidos ensaios randomizados (HPTN-067 ADAPT) e independentes, em Bangkok, com HSH do bairro de Harlem, em Nova York, e mulheres da Cidade do Cabo. Três estudos demonstraram que, para algumas pessoas e em alguns locais, esquemas de PrEP de menor frequência e com tomadas associadas à atividade sexual são executáveis. Isto poderá representar mais opções para as pessoas que querem tomar a PrEP, pois permite  encontrar um padrão de tomada da PrEP mais adaptado para cada pessoa. O estudo era aberto, ou seja, todos sabiam o que tomavam.

Os pesquisadores anteciparam que as características sociais, culturais e demográficas tão diferentes entre estas populações poderiam determinar esquemas de PrEP mais adequados segundo a população. Os esquemas foram:

1.    uma vez por dia, sete vezes por semana;

2.    duas vezes por semana (com uma dose extra antes e após a relação sexual);

3.    duas tomadas nas 24 horas anteriores à relação sexual, uma no dia seguinte e outra no dia subseguinte.

Houve seis semanas de PrEP com TOD (tratamento observado diretamente) e, após isto, 24 semanas de autoadministração.

Tanto o esquema diário, como os não diários apresentaram bons resultados entres os participantes de Bangkok (0 soroconversões entre 178 voluntários) que eram, na sua maioria, pessoas com escolaridade elevada e empregadas.

Nos outros dois locais, onde as condições sociais difíceis são mais comuns, a adesão à dose diária teve preferência. Os resultados sugerem alguma flexibilidade sobre as formas de como a PrEP pode ser prescrita. Mas estes pequenos estudos demonstram exequibilidade e não eficácia. A melhor evidência sobre a proteção contra a infecção vem de estudos sobre PrEP diária. A dose pós-sexo foi a mais esquecida.

Uma profissional do time realizou um estudo entre voluntários participantes para analisar os facilitadores da participação no ensaio. Ela identificou que algumas pessoas tinham muito ceticismo e, outras, um alto valor sobre a reciprocidade com a comunidade. Havia suspeitas sobre a segurança e a integridade do estudo. Outros, com incerteza (posso confiar ou não?), outros com a atitude “vou tentar” e, por último, os que estavam firmemente convencidos. Ela recomendou no final que:

1.    não pensar que os voluntários entram neutros no estudo ;

2.    permitir que sejam céticos

Jean Michel Molina, pesquisador principal do ensaio Ipergay, falou sobre a possibilidade de redução das 4 pílulas do esquema intermitente usado no estudo (o esquema 3 citado acima). Tanto analisando amostras de seres humanos como em estudos com macacos, expressou que esta redução não seria possível com os medicamentos agora em uso. Também afirmou que as experiências em macacos mostram que a concentração de TDF (tenofovir) aparece alta só 24 horas depois, enquanto o FTC (emnemtricitabina) só 2 horas depois da administração. Também, após 5 doses diárias, houve uma redução de risco de 96%.

Numa outra plenária, o professor e cientista Roy Gullick falou sobre as formas de se iniciar o tratamento. Ele fez um histórico da TAR, afirmando que, hoje, há um consenso de que deve ser usado 2 NRTI (inibidor nucleosíddeoeio de transcriptase reversa) mais um terceiro agente. Sobre e ste terceiro agente as Diretrizes estão convergindo, explicou. Entre eles estão o Atzanavir com ritonavir, o Darunavir com ritonavir ou os inibidores de integrase Raltegravir, Elvitegravir e Dolutegravir. Citou Diretrizes dos EUA, Britânicas e Gesida (Espanha). O efavirenz fica como alternativa não preferencial.

Foi dito, também que, para diminuir efeitos colaterais, o TAF (tenofovir alafenamida, pró-droga do tenofovir) usa menos princípio ativo para igual efeito. Como há menos droga eliminada, os efeitos adversos renais diminuem.

O TAF é uma nova formulação do tenofovir que alcança níveis mais elevados nas células infectadas pelo HIV. Apresenta menores concentrações no plasma sanguíneo e há menor exposição do fármaco nos rins, ossos, órgãos e tecidos.

O estudo de Fase 3, em pessoas experimentadas de TAR com função renal normal que mudaram da formulação anterior do tenofovir para a nova, concluiu que as pessoas que mudaram do Atripla® ou atazanavir/Truvada para TAF (10mg), emtricitabina (200mg), elvitegravir (150mg) e cobicistat (150mg) tiveram uma resposta viral significativamente melhor. Observou-se o mesmo em pessoas que mudaram para Stribild®.

As pessoas que mudaram para o TAF tiveram melhoria nos marcadores da função renal, enquanto as pessoas que permaneceram com a atual formulação do tenofovir (TDF) pioraram. De forma muito importante, a densidade óssea aumentou numa média de +1.79% no braço do TAF, enquanto diminuiu numa média de -0.28% entre as pessoas que permaneceram nos esquemas existentes do TDF.

O cenário das hepatites, especialmente a C, no mundo, também ganhou destaque na conferência. A conferencista Tracy Swan mostrou um dado alarmante: há 700 mil mortes anuais causadas por hepatite C. Os benefícios dos novos medicamentos para tratar a doença – daclatasvir, sofosbuvir, simeprevir – também foram abordados, assim como os cenários financeiros para adoção da terapia em alguns países.

Andrew Ball, da OMS, lembrou que a hepatite C está incluída nos objetivos do milênio. Há o objetivo de tratar 3 milhões de pessoas até 2020, e de reduzir em 80% os casos  até 2030.

Soroadaptação

Segundo alguns estudos apresentados durante a conferência, há evidência de que alguns grupos de homens gays da Austrália e da América tomam a decisão de usar ou não o preservativo em função da carga viral do parceiro e do tempo decorrido, desde que o parceiro soronegativo fez o último teste do HIV. Um pesquisador da Austrália atribuiu a popularidade do uso da carga viral indetectável como critério na soroadaptação às campanhas realizadas pela comunidade sobre a importância da redução da carga viral.

Jorge Beloqui é professor e pesquisador da USP (Univesidade de São Paulo) e ativista do GIV (Grupo de Incentivo à Vida), ABIA (Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids),  RNP+ (Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids). Leia o relato na íntegra no site da RNP+Brasil.