FICHA DE INSCRIÇÃO

Encontro Regional da Rede Nacional de Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/AIDS do Nordeste

Esta ficha de inscrição deverá ser encaminhada para o e-mail grupoposithivolegal@yahoo.com.br IMPRETERIVELMENTE até o dia 21 de junho prazo final de inscrição.

DADOS PESSOAIS: (os campos em * são obrigatórios)
1) * Nome: Breno Bernado da Silva
2) * Nome para crachá: Breno B
3) ( ) Vivendo c/ HIV/AIDS ( ) Convivendo c/ HIV/AIDS ( ) Gestor/ Servidor Público ( ) Membro de Movimento e/ou OCS
4) * Rg ;			5) * Órgão emissor:			6) * Data de expedição
7) * CPF07941506408			8) * Instituição ou movimento rede nacional de jovens vivendo e convivendo com hiv/aids
9) * Data de Nascimento:			10) * Idade:	11) * Sexo: M( ) F( )
12) * Necessita de cuidados especiais? (__) Não (__) Sim. Quais?
14)* Fumante ( ) Não Fumante ( )
15) * Endereço residencial:
16) * CEP:	17) *						18) *
19) * Tel:	20) * Fax:				21) * Celular:
E-mail pessoal:
SOBRE SUA INSTITUIÇÃO OU MOVIMENTO
1) * Nome: 2)
3) Endereço:
4) CEP:		5) Município					6) UF:
7) Tel.:		8) Fax:
9) E-mail institucional:
QUESTÕES
1) Por que eu gostaria de ser selecionado para participar do Encontro Regional da Rede Nacional de Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/AIDS do Nordeste ? 2) Quais as demandas locais (bairro, cidade, estado) em relação aos adolescentes e jovens que vivem com HIV/AIDS (saúde, estudos, moradia, etc.)?

Demais dúvidas e esclarecimento entrar em contato com:

Jadilson Neto - Rede Nacional de Adolescentes e Jovens Vivendo com Hiv AIDS

Email: jadilsonsilvaneto@yahoo.com.br

Tel: 98 32325886

Cel: 98 81877889 (TIM) 96215686(OI)

Rodolfo de Souza– Grupo Solidariedade é Vida ( GRUPO POSITHIVO LEGAL)

E-mail: roofos_@hotmail.

Tel: 98 3232.5886